Спонтанная диссекция коронарной артерии 2 типа, проявляющаяся как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у кормящей женщины в позднем послеродовом периоде

Спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА) это редкая причина острого коронарного синдрома (ОКС), чаще всего поражающая молодых женщин во время беременности или в раннем послеродовом периоде. СДКА, проявляющаяся через несколько лет после родов, встречается редко, и ее связь с длительной лактацией недостаточно изучена. В данном клиническом случае описывается редкое проявление СДКА у 41-летней кормящей женщины спустя три года после родов. У пациентки развился острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, несмотря на отсутствие традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Коронарография подтвердила наличие СДКА 2 типа, с поражением дистальной части левой передней нисходящей артерии, с выраженной извитостью коронарных артерий. В связи со стабильным коронарным кровотоком и повышенным риском осложнений при проведении интервенционного вмешательства, пациентке было назначено консервативное лечение. Этот случай подтверждает важность рассмотрения возможности развития СДКА у молодых кормящих матерей даже вне раннего послеродового периода. Полученные данные повышают клиническую настороженность в отношении длительной лактации и ее потенциального вклада, опосредованного гормональными изменениями, в развитие поздней СДКА.

• 41-летняя женщина обратилась к врачу с внезапно возникшей болью за грудиной, которая появилась неожиданно, когда она находилась дома.
• Она описала появившийся ранее легкий дискомфорт, который ненадолго утих перед сном, но возобновился во время сна, разбудив ее, и прогрессивно усиливался в течение нескольких часов.
• Боль не иррадиировала и первоначально не сопровождалась другими симптомами, хотя и сохранялась до тех пор, пока не была купирована приемом аспирина, который назначили сотрудники скорой медицинской помощи.
• Пациентка отметила, что перед появлением боли она испытывала сильный эмоциональный стресс.

Общая информация

Спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА) — это нетравматическое расслоение стенки коронарной артерии, как правило, между внутренним (интима) и средним слоем (медиа) или расщепление внутри самого среднего слоя, в результате чего образуется ложный просвет сосуда. Этот ложный просвет может сдавливать истинный просвет, уменьшая кровоток и вызывая ишемию миокарда и острый инфаркт миокарда. СДКА может возникнуть из-за атеросклеротического поражения, например, при разрыве бляшки и интрамуральной гематоме, или по причинам, не связанным с атеросклерозом, которые наблюдаются наиболее часто.

Неатеросклеротическая СДКА тесно связана с такими состояниями, как фибромышечная дисплазия (ФМД), состояние после родов, гормональные изменения, эмоциональный или физический стресс, заболевания соединительной ткани и идиопатические факторы. СДКА является причиной до 35% всех случаев острого коронарного синдрома (ОКС) у женщин моложе 50 лет и является основной причиной инфаркта миокарда, связанного с беременностью.

Хотя СДКА часто ассоциируется с беременностью и ранними послеродовыми сосудистыми изменениями, она также возникает независимо от этих состояний и часто связана с артериопатиями, эмоциональным стрессом и гормональными влияниями. Извилистость коронарных артерий и ФМД все чаще признаются структурными маркерами сосудистой уязвимости при СДКА. Однако последствия длительной лактации для сердечно-сосудистой системы по-прежнему недостаточно описаны в литературе.

В данном случае представлен редкий случай неатеросклеротической СДКА у женщины с длительным анамнезом грудного вскармливания и выраженной извитостью коронарных артерий, что расширяет современные представления о потенциальных предрасполагающих факторах за пределами общепринятых временных рамок послеродового периода.

История заболевания

• Медицинский анамнез пациентки был без особенностей: отсутствовали артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, заболевания соединительной ткани и семейный анамнез преждевременного развития ишемической болезни сердца (ИБС), пациентка никогда не курила.
• Однако отмечается период длительной лактации, поскольку она все еще активно кормила грудью своего трехлетнего ребенка.

• При определении жизненно важных показателей отмечена стабильная гемодинамика: артериальное давление — 122/76 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 68 ударов в минуту, частота дыхательных движений — 16 в минуту, сатурация периферической крови кислородом (SpO₂) — 99% на воздухе, температура тела — 99°F (37,2°C).
• При врачебном осмотре была выявлена стойкая мелазма на лице, которая присутствовала еще во время беременности.
• Первоначальная электрокардиограмма (ЭКГ) показала синусовый ритм без изменений сегмента ST и зубца T. При этом уровень кардиоспецифичных биомаркеров был значительно повышен.
• Уровень высокочувствительного тропонина при поступлении составил 143 пг/мл, прогрессивно повышаясь до 796 пг/мл через 6 часов и достигнув пика 9513 пг/мл через 36 часов (диапазон референтных значений < 5–11,8 пг/мл), что соответствует острому повреждению миокарда.
• На основании этих данных женщина была госпитализирована с диагнозом: инфаркт миокарда без подъема сегмента ST при этом в первоначальный дифференциальный диагноз входила кардиомиопатия такоцубо (синдром «разбитого сердца») в связи с недавним эмоциональным стрессом.
• На второй день пребывания в стационаре у пациентки развился повторный эпизод внезапных сильных болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, который сопровождался тошнотой, рвотой, обильным потоотделением. Повторная ЭКГ показала подъем сегмента ST в отведениях V3–V6 без реципрокного снижения, что послужило поводом для срочной коронарографии.
• Коронарография выявила выраженную извилистость всех основных коронарных артерий. В дистальном отделе передней нисходящей артерии определялось внезапное изменение калибра сосуда, за которым следовало длинное конусовидное сужение и субтотальная окклюзия, что соответствует СДКА 2 типа.
• По данным эхокардиографии: фракция выброса левого желудочка сохранена — 55%, выявлен небольшой участок апикальной гипокинезии. Также были отмечены умеренное расширение и гипокинезия правого желудочка. Трансторакальная эхокардиография исключила кардиомиопатию такоцубо.
• Ввиду дистальной локализации предполагаемого поражения и риска усугубления повреждения артерии, от проведения оптической когерентной томографии / внутрисосудистого ультразвукового исследования (ОСТ/ВСУЗИ) было решено воздержаться.
• В стационаре не проводилось исследование сосудов (компьютерная томографическая ангиография/магнитно-резонансная ангиография), поскольку не было непосредственных клинических показаний; однако планируется амбулаторное обследование на предмет фибромышечной дисплазии или связанных с ней артериопатий.

• Первоначально пациентке проводилось лечение инфаркта миокарда без подъема сегмента ST с использованием стандартной медикаментозной терапии, включающей аспирин, клопидогрел, гепарин, метопролол и аторвастатин.
• После коронарографии, подтвердившей дистальное расслоение левой передней нисходящей артерии, соответствующее СДКА 2 типа, стратегия лечения была изменена. Для минимизации риска прогрессирования расслоения артерии были отменены антикоагулянтная терапия, дополнительная антиагрегантная терапия и терапия статинами.
• Пациентке была назначена консервативная тактика ведения с приемом метопролола сукцината в низкой дозе 12,5 мг один раз в сутки и монотерапия аспирином.
• Гемодинамика оставалась стабильной, боли в груди полностью исчезли, и рецидивов ишемических симптомов не наблюдалось. Пациентка была выписана на 5-й день госпитализации с рекомендацией консервативной схемы лечения, включающей бета-адреноблокатор и аспирин, что соответствует современным рекомендациям по ведению СДКА.

Обсуждение

Данный случай иллюстрирует нетипичное проявление СДКА, возникшей спустя три года после родов у женщины, которая все еще кормила грудью. Это расширяет признанные временные рамки уязвимости далеко за пределы раннего послеродового периода. СДКА обычно развивается у молодых женщин, не имеющих традиционных факторов риска атеросклероза, и этот случай подтверждает необходимость того, чтобы врачи и специалисты по женскому здоровью рассматривали возможность развития СДКА у молодых женщин с болями в груди или инфарктом миокарда, даже спустя годы после беременности.

Характерной особенностью этой пациентки была выраженная извитость коронарных артерий, признак, часто ассоциирующийся со СДКА и обычно указывающий на лежащую в основе артериопатию. Несмотря на отсутствие фенотипических признаков заболеваний соединительной ткани, такие анатомические данные оправдывают дальнейшее обследование на предмет таких состояний, как фибромышечная дисплазия или наследственные сосудистые заболевания. Выявление таких факторов имеет принципиальное значение, учитывая их связь с рецидивами и системным поражением сосудов.

С патофизиологической точки зрения, данный случай подтверждает растущий интерес к изучению влияния гормональных факторов на целостность сосудистой стенки. Хотя СДКА традиционно ассоциируют с гормональными колебаниями, связанными с беременностью, длительная лактация также может оказывать влияние на структуру коллагена и устойчивость (резистентность) артериальной стенки. Хотя эта взаимосвязь пока носит предположительный характер, она заслуживает дальнейшего изучения из-за потенциальных последствий для стратификации риска у женщин в послеродовом периоде.

Консервативное ведение пациентки было оправданным, учитывая дистальную локализацию поражения сосуда и стабильное клиническое состояние, что согласуется с данными о том, что большинство поражений при СДКА заживают спонтанно. Долгосрочное наблюдение по-прежнему имеет решающее значение, поскольку рецидив может произойти в новых коронарных сегментах и может быть связан с продолжающимся эмоциональным или гемодинамическим стрессом. В целом, этот случай расширяет клинический контекст, в котором следует рассматривать диагноз СДКА, и подчеркивает важность индивидуального подхода к лечению таких пациентов и проведения у них регулярной оценки состояния сосудов.

Значение для обучения

• Диагноз СДКА следует рассматривать у молодых женщин с ОКС даже спустя годы после родов, особенно при отсутствии традиционных факторов риска атеросклероза.
• Извитость коронарных артерий, поражение дистальных отделов сосудов и гормональное влияние длительной лактации могут в совокупности повышать уязвимость артерий и расширять известный спектр проявлений СДКА.
• Неожиданная дисфункция правого желудочка, как в данном случае, может представлять собой недооцененный компонент СДКА и требует более тщательного обследования у подобных пациентов.
• Консервативная терапия остается предпочтительной стратегией при стабильном состоянии пациента при СДКА 2 типа, учитывая высокую вероятность спонтанного заживления и риски, связанные с реваскуляризацией.
• Долгосрочное ведение таких пациентов должно включать мониторинг рецидивов, оценку наличия сопутствующих артериопатий, таких как фибромышечная дисплазия, а также консультирование пациентов по вопросам управления стрессом и будущего сердечно-сосудистого риска.