Роль коморбидной патологии в развитии периартритов

Периартикулярные заболевания встречаются у 15,8% взрослого населения и включают бурситы, тендинопатии, энтезопатии и фасцииты, поражающие сухожилия и прилегающие мягкие ткани [1],[2].

Патогенез периартритов

Существенную роль в развитии периартикулярных синдромов играют факторы, способствующие перегрузке и микротравматизации околосуставных структур, такие как анатомические (ортопедические) аномалии, гипермобильность суставов, избыточные и повторяющиеся физические нагрузки, травмы, а также воспалительные и дегенеративные заболевания суставов [2],[3].

Реакция тканей на повреждение может варьировать от выраженного воспалительного ответа с инфильтрацией иммунных клеток и повышением уровня провоспалительных цитокинов — интерлейкина (ИЛ)-1β и фактора некроза опухоли (ФНО)-α — до преобладания дегенеративных процессов, включающих нарушение организации коллагеновых волокон, разрастание соединительной ткани и кальцификацию при минимальной выраженности

Периартриты и коморбидность

Периартикулярные заболевания чаще развиваются у пациентов с коморбидной патологией. Так, доказано, что ожирение является фактором риска поражения сухожилий и развития тендинопатий [4]. 

Исследования показали, что у пациентов с индексом массы тела более 30 частота повторных послеоперационных разрывов сухожилий вращательной манжеты выше по сравнению с пациентами с нормальной массой тела, независимо от типа хирургического вмешательства [5].

Дополнительный вклад в поражение сухожилий вносят дислипидемия и артериальная гипертензия (АГ), приводящие к нарушению микроциркуляции и хронической ишемии периартикулярных тканей (рис. 1) [5].

Рисунок 1. Роль отдельных компонентов метаболического синдрома в развитии повреждений сухожильных структур [5]

Сахарный диабет (СД) также ассоциирован с повышенным риском периартикулярных поражений. Накопление конечных продуктов гликирования ухудшает заживление сухожильных структур, сопровождается нарушением их гистологической организации, снижением прочности и жёсткости репаративной ткани и, как следствие, повышает вероятность повреждений сухожилий (рис. 2) [5]. 

Кроме того, провоспалительные цитокины — ФНО-α и ИЛ-1β — индуцируют экспрессию медиаторов воспаления (циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и простагландина E₂), ферментов деградации межклеточного матрикса (матричных металлопротеиназ), а также факторов ангиогенеза (сосудистого эндотелиального фактора роста), одновременно снижая синтез коллагена I типа, что нарушает процессы восстановления сухожилий (рис. 2) [5].

Рисунок 2. Молекулярные механизмы влияния метаболического синдрома на поражение сухожилий (на примере сухожилия ротаторной манжеты) [5]
 

Болевой синдром при периартритах

Помимо влияния на структурное восстановление сухожилий, воспалительные медиаторы играют ключевую роль в формировании болевого синдрома. Активация провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления приводит к сенситизации периферических ноцицепторов, повышению возбудимости болевых путей и, как следствие, развитию выраженной, нередко острой боли в области поражённых периартикулярных тканей. 

Купирование боли при периартритах

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут применяться для купирования болевого синдрома при периартритах [2].

Большинство международных и отечественных рекомендаций указывают на отсутствие клинически значимых различий в анальгетической эффективности между НПВП [6]. В связи с этим критерием выбора препарата становится профиль безопасности.

У пациентов с коморбидной патологией особое значение имеют три группы нежелательных явлений, ассоциированных с применением НПВП6:

• поражение желудочно-кишечного тракта (НПВП-гастропатия);
• сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения, включая повышение артериального давления;
• снижение антиноцицептивных резервов, способствующее хронизации боли.

В этом контексте интерес представляет нимесулид, относящийся к селективным ингибиторам ЦОГ-2. Исследования показали, что при приёме препарата [7]:

• была зафиксирована благоприятная гастродуоденальная переносимость;
• не происходило накопления вещества при повторном приёме;
• не была отмечена взаимосвязь с повышением сердечно-сосудистого риска.

* По данным исследований наблюдались низкие риски ЖКТ-кровотечений, цереброваскулярных событий [8-11].

** В клиническое исследование было включено 90 больных подагрой мужчин, рандомизированных в три группы по 30 человек в каждой. Пациенты 1-й группы получали нимесулид в таблетках (препарат Найз®) по 100 мг дважды в день, 2-й группы — другой таблетированный нимесулид по 100 мг 2 раза в день, 3-й группы — диклофенак натрия по 75 мг 2 раза в день. Длительность приёма препаратов во всех группах составляла 7 дней. Критерии включения пациентов в исследование были следующие: диагноз подагры в соответствии с критериями ACR [4], возраст старше 18 лет, острый подагрический артрит, длительность которого не превышала 3-х недель, поражение не более 4-х суставов. В исследование не включались больные, принимающие антикоагулянты, диуретики, колхицин. Также учитывались стандартные противопоказания для исследуемых препаратов.

Наступление анальгетического эффекта препаратов оценивалась через 20, 40 минут и 1 час после приёма первой дозы препарата по выраженности боли по следующей шкале: 0 баллов — боль нисколько не уменьшилась, 1 балл — немного уменьшилась, 2 балла — уменьшилась, 3 балла — значительно уменьшилась, 4 балла — исчезла полностью. В группе пациентов, принимающих препарат Найз®, снижение выраженности анальгетического эффекта было зафиксировано: через 20 мин у пятерых пациентов, через 40 мин у 10 пациентов уменьшилась боль в суставах, а через час 25 пациентов 1-й группы оценили эффект как «хороший», при этом 5 из них боль уменьшилась значительно. Во 2-й группе 1 пациент почувствовал небольшое облегчение боли через 20 мин, 4 — через 40 мин и 4 — через час после приёма первой дозы препарата. В 3-й группе 4 больных указывали на какое-либо уменьшение боли к концу первого часа.

Список литературы:

1. Branco J. C., Rodrigues A. M., Gouveia N., Eusébio M., Ramiro S., Machado P. M., da Costa L. P., Mourão A. F., Silva I., Laires P., Sepriano A., Araújo F., Gonçalves S., Coelho P. S., Tavares V., Cerol J., Mendes J. M., Carmona L., Canhão H.; EpiReumaPt study group. Prevalence of rheumatic and musculoskeletal diseases and their impact on health-related quality of life, physical function and mental health in Portugal: results from EpiReumaPt — a national health survey // RMD Open. 2016. Vol. 2, No. 1. e000166.

2. Koneru B. N., et al. Periarticular soft tissue disorders: enthesopathies, tendinopathies, and bursitis — pathophysiology and radiotherapeutic approaches // Seminars in Radiation Oncology. 2026. Vol. 36. P. 48–60.

3. Голубев В. Н., Родичкин П. В., Шаламанов Н. С. Комплексный подход к лечению периартрозов // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2014. Т. 3, № 47. С. 37–41.

4. Franceschi F., Papalia R., Paciotti M., Franceschetti E., Di Martino A., Maffulli N., Denaro V. Obesity as a risk factor for tendinopathy: a systematic review // International Journal of Endocrinology. 2014. Vol. 2014. Article ID 670262.

5. Lai C., Li R., Tang W., Liu J., Duan X., Bao D., Liu H., Fu S. Metabolic syndrome and tendon disease: a comprehensive review // Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2024. Vol. 17. P. 1597–1609.

6. Мартынов А. И. и др. Ведение больных остеоартритом с коморбидностью в общей врачебной практике: мнение экспертов, основанное на доказательной медицине // Лечащий врач. 2015. № 4. С. 39.

7. Беляева И.Б., Мазуров В.И. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов у коморбидных пациентов с ревматическими заболеваниями: акцент на нимесулиде // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17, № 7. С. 40–46.

8. Общая характеристика препарата Найз®. ЛП-№(006398)-(РГ-RU) от 28.01.2025.

9. Кнорринг Г. Ю., Вёрткин А. Л. «Правильный» нимесулид: взгляд фармаколога. Доктор.Ру. 2019; 10(165): 38–42. 

10. Кудаева Ф. М., Барскова В. Г., Насонова В. А. Сравнение скорости наступления противовоспалительного и анальгетического эффекта таблетированных нимесулидов и диклофенака натрия при подагрическом артрите: рандомизированное исследование. Научно-практич. ревматология. 2008; 1: 55–59. 

11. Кастельсак Дж., Пиза Ф., Розолен В. и др. Риск развития осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта в когорте пациентов, получающих нимесулид и другие нестероидные противовоспалительные препараты во Фриули-Венеции-Джулии, Италия. Фармакоэпидемиология и безопасность лекарственных средств. 2013; 22(4): 365–375. [Castellsague J., Pisa F., Rosolen V. et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Apr; 22(4): 365–375.] 

12. Лапи Ф., Пиччинни К., Симонетти М. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты и риск цереброваскулярных событий у пациентов с остеоартритом: исследование по типу «случай — контроль внутри когорты». Внутренняя и неотложная медицина. 2016; 11(1): 49–59. Doi: 10.1007/s11739-015-1288-3. [Lapi F., Piccinni C., Simonetti M. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study. Intern Emerg Med. 2016; 11(1): 49–59. Doi: 10.1007/s11739-015-1288-3.] 

13. Каратеев А. Е. Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний. Consilium medicum. Том 13, №9. 

14. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Плюс, 0,25 мг/г + 50 мг/г + 100 мг/г + 10 мг/г, гель для наружного применения, РУ ЛП №(003312) – (РГ - RU) от 02.10.23г. 

15. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Активгель, 1 %, гель для наружного применения, РУ ЛП № (001336)-(РГ-RU) от 25.10.22г.