Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
Диабет типа MODY вследствие мутации гена ядерного фактора гепатоцитов 1-альфа (HNF1A-MODY) — это моногенная форма сахарного диабета, которую часто ошибочно принимают за сахарный диабет 1 типа (СД1) или сахарный диабет 2 типа (СД2), что приводит к неоправданной длительной инсулинотерапии. У 20-летней женщины, длительно получавшей инсулин, наблюдались частые эпизоды гипогликемии, несмотря на хорошую приверженность лечению. Калькулятор вероятности MODY (Exeter MODY calculator) показал вероятность MODY >10%. Проведение пробы с гликлазидом (GCT) выявило >50% увеличение уровня С-пептида в раннюю фазу, что продемонстрировало чувствительность к препаратам сульфонилмочевины. Последующее генетическое тестирование подтвердило HNF1A-MODY.
Инсулин был отменен, и на фоне приема низких доз гликлазида был достигнут эффективный гликемический контроль с минимальным риском гипогликемии. Данный случай подчеркивает ценность пробы с гликлазидом как практичного функционального инструмента для выявления MODY в случаях, когда генетическое тестирование отложено или недоступно. Своевременное выявление позволяет безопасно перевести пациента с лечения инсулином на препараты сульфонилмочевины, снижает частоту эпизодов гипогликемии и улучшает качество жизни в долгосрочной перспективе. Врачам следует рассматривать диагноз MODY у молодых пациентов с атипичным течением диабета.
Общая информация
MODY — это редкая моногенная форма диабета, составляющая <2% всех случаев сахарного диабета. Он характеризуется умеренной, непрогрессирующей гипергликемией натощак. MODY часто ошибочно диагностируют как СД1 или СД2, что приводит к длительной и неоправданной инсулинотерапии или несоответствующим стратегиям лечения.
Пациентам с легкой, стабильной гипергликемией натощак, которая не имеет тенденции к прогрессированию, рекомендуется раннее генетическое обследование на наличие мутаций гена глюкокиназы. Среди подтипов MODY мутации гена HNF1A являются наиболее распространенными, особенно в западных популяциях. HNF1A-MODY обычно манифестирует в старшем юношеском возрасте или в пубертатном периоде. В отличие от аутоиммунного СД1, инсулинотерапия часто не требуется, так как эти пациенты очень хорошо отвечают на низкие дозы препаратов сульфонилмочевины, таких как гликлазид.
Золотым стандартом диагностики MODY остается генетическое тестирование. Однако во многих регионах, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, его доступность ограничена из-за высокой стоимости и длительных сроков ожидания. В этом контексте функциональные тесты, такие как проба с гликлазидом (GCT), которая включает прием гликлазида внутрь с последующим серийным измерением концентрации С-пептида, позволяют оценить эндогенную секрецию инсулина и чувствительность к препаратам сульфонилмочевины. Проба с гликлазидом служит практичным промежуточным диагностическим инструментом в случаях подозрения на MODY, когда генетическое тестирование недоступно или отложено.
В данном клиническом наблюдении описывается молодая пациентка, у которой первоначально был диагностирован СД1, но спустя восемь лет был выявлен HNF1A-MODY после положительной пробы с гликлазидом и последующего генетического подтверждения.
История заболевания
Восемь лет назад пациентка поступила в специализированное медицинское учреждение с симптомами, позволяющими предположить ИМВП, и у нее случайно была обнаружена выраженная гипергликемия. На основании ее молодого возраста и биохимических показателей был поставлен диагноз СД1 и назначен базис-болюсный режим инсулинотерапии.
В течение последующих восьми лет она получила более 2600 инъекций инсулина с регулярной коррекцией доз и сообщала о хорошей приверженности лечению. Несмотря на это, у нее возникали частые эпизоды гипогликемии. Семейный анамнез был отягощен: у отца — предиабет, у прабабушки по материнской линии — СД2.
Учитывая клиническое подозрение на HNF1A-MODY и ограниченную доступность генетического тестирования, была проведена структурированная проба с гликлазидом для оценки чувствительности к препаратам сульфонилмочевины и динамической функции бета-клеток. Инсулинотерапия была прекращена и пациентка находилась под тщательным медицинским наблюдением. Пациентке были проведены два стандартизированных пероральных теста на толерантность к глюкозе с приемом 75 г безводной глюкозы. Один тест проводился без гликлазида, а другой — после приема 80 мг гликлазида внутрь. Тесты проводились с интервалом в 1 неделю.
Пациентка голодала в течение 10 часов перед каждой процедурой. Уровни глюкозы в капиллярной и венозной крови и С-пептида в венозной крови оценивались исходно, а затем с 30-минутными интервалами в течение трех часов. Потребление пищи и физическая активность были стандартизированы за три дня до каждого теста для минимизации влияния вмешивающихся факторов. После функционального тестирования и последующего генетического подтверждения инсулинотерапия была полностью отменена и начат прием низких доз гликлазида (20–40 мг в сутки).
Обсуждение
Проба с гликлазидом продемонстрировала выраженный ранний секреторный ответ инсулина на терапию препаратом сульфонилмочевины. Через 30 минут после приема глюкозы уровень С-пептида повысился с 450 пмоль/л (без гликлазида) до 708 пмоль/л (с гликлазидом), что представляет собой увеличение на 57,3%. Уровни глюкозы в венозной и капиллярной крови были стабильно ниже во время теста с гликлазидом, что указывает на лучший гликемический контроль, несмотря на более низкие концентрации С-пептида в позднюю фазу.
Такая картина позволяет предположить усиление первой фазы секреции инсулина, которая характерно нарушена при HNF1A диабете из-за нарушения чувствительности к глюкозе и транскрипционной регуляции в бета-клетках поджелудочной железы. Препараты сульфонилмочевины, такие как гликлазид, стимулируют секрецию инсулина путем прямого закрытия АТФ-чувствительных калиевых каналов (К-АТФ), тем самым обходя дефектный АТФ-зависимый сигнальный путь.
Несколько месяцев спустя генетическое тестирование, проведенное в центре MODY в Эксетере (Exeter MODY centre), подтвердило мутацию гена HNF1A, установив диагноз HNF1A-MODY. За два года наблюдения HbA1c пациентки снизился с 66 ммоль/моль до 36 ммоль/моль, при этом частота эпизодов гипогликемии значительно уменьшилась. Пациентка продолжает принимать низкие дозы гликлазида и регулярно наблюдается по поводу диабета.
Значение для обучения
European Journal of Case Reports in Internal Medicine
Gliclazide Challenge Testing as an Alternative Diagnostic Tool for Hepatocyte Nuclear Factor-1-Alpha Maturity Onset Diabetes of the Young
Sunjay Pandya и соавт.
Комментарии (0)