Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
За последние десятилетия распространённость боли в коленном суставе значительно возросла, особенно среди лиц среднего и пожилого возраста. По данным National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), её распространённость увеличилась примерно на 65%, а в Framingham Osteoarthritis Study (FOA) — в 2 раза у женщин и в 3 раза у мужчин за 20-летний период [1]. При этом сопоставимого увеличения выраженности рентгенологических изменений коленного сустава выявлено не было [1].
Несоответствие между выраженностью боли и рентгенологическими изменениями подтверждено в исследовании Finan P.H. и соавт. Среди 113 больных остеоартритом (ОА) коленного сустава высокая интенсивность боли при низкой рентгенологической степени ОА (1–2 по Kellgren–Lawrence; n = 30) сопровождалась более выраженной болевой реактивностью, тогда как при высокой степени ОА (3–4 по Kellgren–Lawrence; n = 27) и низкой боли болевая реактивность была ниже [2].
Выявленная диссоциация между интенсивностью боли и степенью структурных изменений может быть обусловлена склонностью части пациентов к формированию сенсибилизированных центральных ноцицептивных цепей [2].
1. Центральная сенситизация как механизм хронической боли
Центральная сенситизация представляет собой дезадаптивный ноцицептивный процесс, включающий нейропластические изменения на различных уровнях центральной нервной системы, которые приводят к усилению и поддержанию болевого синдрома независимо от выраженности периферических морфологических изменений [3].
Данные систематического обзора и метаанализа, включившего 53 исследования и более 7000 пациентов с симптоматическим ОА коленного сустава, свидетельствуют о том, что распространённость центральной сенситизации составляет в среднем около 20% [4].
2. Факторы, усиливающие боль и центральную сенситизацию
Совокупное влияние указанных факторов формирует порочный круг: нарушения сна и депрессивные симптомы способствуют усилению боли и катастрофизации, тогда как нарастание болевого синдрома, в свою очередь, ассоциировано с дальнейшим ухудшением сна и усилением депрессивных проявлений.
3. Подходы к лечению хронической боли в коленном суставе
С учётом гетерогенности механизмов боли у пациентов с хронической болью в коленном суставе лечебные вмешательства должны носить мультимодальный характер.
Стратегии, направленные исключительно на локальные структуры (например, местная терапия коленного сустава), у пациентов с признаками центральной сенситизации, как правило, оказываются недостаточно эффективными [3].
В подобных случаях оправдан более «центрально ориентированный» подход, который, помимо образовательных и поведенческих вмешательств, включает системную фармакотерапию [3].
4. Фармакотерапия хронической боли в коленном суставе
Одним из вариантов системного медикаментозного лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эта группа препаратов не оказывает прямого влияния на механизмы центральной сенситизации, однако воздействует на периферические источники ноцицепции и применяется в качестве симптоматической терапии, направленной на уменьшение болевого синдрома и улучшение функционального статуса пациента [7].
Хроническая боль в коленном суставе нередко сочетается с сопутствующими заболеваниями и во многом определяется их наличием.
Так, вероятность выраженной боли в опорно-двигательном аппарате была на 75% и на 155% выше у пациентов, относящихся соответственно к метаболическому и психиатрическому кластерам [8].
Метаболический кластер обычно включает пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями обмена веществ. При выборе НПВП у таких больных фокус исключительно на сердечно-сосудистых рисках может приводить к недооценке гастроинтестинальных осложнений, поэтому предпочтение следует отдавать препаратам с благоприятным профилем безопасности как в отношении сердечно-сосудистой системы, так и желудочно-кишечного тракта, особенно при повторных курсах терапии.
НПВП с преимущественно селективным механизмом действия, включая нимесулид (Найз®) [9], в клинических исследованиях ассоциировались с более низкой частотой нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными препаратами [10]. При кратко- и среднесрочном применении нимесулида не отмечалось клинически значимой задержки жидкости или повышения артериального давления, в том числе у пациентов с артериальной гипертензией [10].
Список литературы:
1. Nguyen U.S., Zhang Y., Zhu Y., Niu J., Zhang B., Felson D.T. Increasing prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis: survey and cohort data // Annals of Internal Medicine. – 2011. – Vol. 155, № 11. – P. 725–732.
2. Finan P.H., Buenaver L.F., Bounds S.C., Hussain S., Park R.J., Haque U.J., Campbell C.M., Haythornthwaite J.A., Edwards R.R., Smith M.T. Discordance between pain and radiographic severity in knee osteoarthritis: findings from quantitative sensory testing of central sensitization // Arthritis & Rheumatism. – 2013. – Vol. 65, № 2. – P. 363–372.
3. Nijs J., Goubert D., Ickmans K. Recognition and treatment of central sensitization in chronic pain patients: not limited to specialized care // Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. – 2016. – Vol. 46, № 12. – P. 1024–1028.
4. Previtali D., Capone G., Marchettini P., Candrian C., Zaffagnini S., Filardo G. High prevalence of pain sensitization in knee osteoarthritis: a meta-analysis with meta-regression // Cartilage. – 2022. – Vol. 13, № 1. – Article ID: 19476035221087698.
5. Riddle D.L., Kong X., Fitzgerald G.K. Psychological health impact on 2-year changes in pain and function in persons with knee pain: data from the Osteoarthritis Initiative // Osteoarthritis and Cartilage. – 2011. – Vol. 19, № 9. – P. 1095–1101.
6. Wang Y., Li X., Zhang Y., Ma Y., Xu S., Shuai Z., Pan F., Cai G. Association of sleep disturbance with catastrophizing and knee pain: data from the Osteoarthritis Initiative // Arthritis Care & Research. – 2023. – Vol. 75, № 10. – P. 2134–2141.
7. Nijs J., et al. Treatment of central sensitization in patients with “unexplained” chronic pain: an update // Expert Opinion on Pharmacotherapy. – 2014. – Vol. 15, № 12. – P. 1671–1683.
8. Heikkala E., Oura P., Paananen M., Ho E., Ferreira P., Tanguay-Sabourin C., Karppinen J. Chronic disease clusters are associated with prolonged, bothersome, and multisite musculoskeletal pain: a population-based study on Northern Finns // Annals of Medicine. – 2023. – Vol. 55, № 1. – P. 592–602.
9. Общая характеристика препарата Найз®. ЛП-№(006398)-(РГ-RU) от 25.07.2025.
10. Рябинкина Т. С. Роль нимесулида в практике врачей хирургического профиля // Consilium Medicum. Хирургия. – 2009. – Т. 2.
Комментарии (0)