Рациональное применение НПВП у коморбидных пациентов старшего возраста

Более 350 миллионов человек во всём мире живут с артритом [1]. Наиболее распространённой формой аутоиммунного поражения суставов является ревматоидный артрит (РА) — им страдают около 18 миллионов человек по всему миру, включая пациентов старше 75 лет [2].

У пациентов с РА доля лиц ≥75 лет значительно выше, чем в общей популяции [3]:

• 40% мужчин и 37% женщин с РА относится к возрастной группе ≥75 лет;
• среди людей без РА — лишь 15% и 19% соответственно.

Пик распространённости отмечается в возрасте 80–84 лет [3].

По данным наблюдательных исследований, у 38% пациентов интенсивность болевого синдрома превышала 40 мм по визуальной аналоговой шкале, несмотря на то что 83% получали биологическую терапию, а 39% находились в ремиссии по показателю активности заболевания [4].

Это подчёркивает, что потребность в анальгетической поддержке сохраняется независимо от проводимого базисного лечения. Однако на практике необходимость обезболивания неизбежно сталкивается с высокой коморбидностью.

Коморбидность и биологическое старение: взаимосвязанный процесс

Большинство пожилых пациентов с РА имеют два и более сопутствующих заболеваний, среди которых наиболее распространены сердечно-сосудистые нарушения (артериальная гипертензия — 83%, ишемическая болезнь сердца — 10%), заболевания лёгких, злокачественные новообразования, остеопороз, нарушения состава тела и нейропсихиатрические расстройства [5]-[8].

РА ускоряет развитие возрастных изменений: нарастание системного воспаления приводит к потере костной массы, снижению лёгочной функции, увеличению жёсткости сосудистой стенки [5]. Эти процессы формируют основу для развития остеопороза, интерстициальных заболеваний лёгких и сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1) [5].

Рисунок 1. Взаимодействие между ревматоидным артритом, старением и коморбидностью (переведено по van Onna M., Boonen A., 20165

Таким образом, пациенты с РА, особенно в возрасте 75 лет и старше, представляют собой клинически уязвимую категорию, требующую осторожного и взвешенного подхода к назначению анальгетической терапии, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

О выборе НПВП у коморбидных пожилых пациентов

С одной стороны, отказ или недостаточность анальгетической терапии ведут к усилению боли, снижению физической активности, ухудшению сна и качества жизни. С другой — неправильно подобранный НПВП может вызвать серьёзные нежелательные реакции и усугубить уже имеющуюся коморбидную патологию.

1. Пероральные НПВП увеличивают риск ЖКТ-осложнений в 3–5 раз, включая язвы, кровотечения и перфорации.

2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) снижают риск ЖКТ-осложнений на 50–60%, но не устраняют его полностью.

3. Риск осложнений повышается:

• в пожилом возрасте,
• при наличии язвы в анамнезе,
• приёме ГКС, аспирина, антикоагулянтов.

4. Пероральные НПВП противопоказаны при очень высоком сердечно-сосудистом риске.

5. Ибупрофен может снижать антитромбоцитарный эффект аспирина при одновременном приёме.

6. НПВП следует избегать при высоком почечном риске, особенно при СКФ <30 мл/мин/1,73 м [2].

Рисунок 2. Терапия НПВП в зависимости от факторов риска поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы [9]

Таким образом, при необходимости назначения НПВП у пожилых коморбидных пациентов особое значение приобретает выбор препарата с оптимальным соотношением эффективности и переносимости.

НПВП с умеренной селективностью в отношении ЦОГ‑2 обеспечивают сбалансированное ингибирование изоферментов ЦОГ, что позволяет сочетать выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект с более благоприятной переносимостью со стороны желудочно‑кишечного тракта [10]-[12].

При выборе НПВП у пожилых коморбидных пациентов особое внимание также должно уделяться сердечно‑сосудистой безопасности. Известно, что выраженная селективность в отношении ЦОГ‑2 приводит к дисбалансу между простациклином и тромбоксаном, потенциально способствуя повышению тромботического риска [13].

НПВП с умеренной селективностью к ЦОГ‑2 отличаются от высокоселективных ингибиторов ЦОГ‑2 более сбалансированным влиянием на циклооксигеназный каскад, что снижает вероятность выраженного нарушения простаноидного равновесия, ассоциированного с неблагоприятными сердечно‑сосудистыми эффектами [14].

Фармакодинамические особенности нимесулида позволяют рассматривать его как клинически обоснованный вариант анальгетической терапии у пожилых коморбидных пациентов, когда требуется эффективное купирование боли и воспаления при одновременном учёте как ЖКТ, так и сердечно‑сосудистых рисков [9].

Нимесулид — представитель селективных ингибиторов ЦОГ-2

Одним из представителей ингибиторов ЦОГ-2 является нимесулид, в частности препарат Найз® [14]. Действующее вещество [9]:

• обладает выраженным анальгетическим и противовоспалительным действием [9];
• характеризуется благоприятной гастродуоденальной переносимостью [9];
• не накапливается при повторном приёме [9];
• имеет стабильную скорость элиминации, не зависящую от возраста и пола [9];
• не ухудшает функцию почек при умеренных нарушениях [9],[15];
• не увеличивает сердечно-сосудистый риск [9],[16].

Препарат Найз® [10] (нимесулид) начинает действовать уже через 15–20 минут после приёма и обладает благоприятным профилем безопасности [14].

* Найз® 100 мг зарегистрирован в РФ 19.08.1998г. РУ NoП N 012824/03 и является лидером по продажам в упаковках среди нимесулидов для перорального приема, IQVIA сентябрь 2025. ** В исследованиях наблюдались низкие риски ЖКТ кровотечений, цереброваскулярных событий [20]-[22]

Список литературы:

1. Global RA Network. Disease Information. URL: https://globalranetwork.org/project/disease-info/ (дата обращения: 12.01.2026).

2. World Health Organization. Rheumatoid arthritis. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/rheumatoid-arthritis (дата обращения: 12.01.2026).

3. Kojima M. Epidemiology of rheumatoid arthritis in the elderly // Clinical Rheumatology and Related Research. 2021. Vol. 33, № 1. P. 78–84.

4. Vergne-Salle P., Pouplin S., Trouvin A.P., Bera-Louville A., Soubrier M., Richez C., Javier R.M., Perrot S., Bertin P. The burden of pain in rheumatoid arthritis: Impact of disease activity and psychological factors // European Journal of Pain. 2020. Vol. 24, № 10. P. 1979–1989.

5. Van Onna M., Boonen A. The challenging interplay between rheumatoid arthritis, ageing and comorbidities // BMC Musculoskeletal Disorders. 2016. Vol. 17, № 1. P. 184.

6. Беляева И.Б., Мазуров В.И., Трофимова Т.Н., Трофимов Е.А. Ранний ревматоидный артрит: современные возможности диагностики и лечения. СПб., 2017.

7. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Распространённость ревматических заболеваний в России в 2012–2013 гг. // Научно-практическая ревматология. 2015. Т. 53, № 2. С. 120–124.

8. Панафидина Т.А., Кондратьева Л.В., Герасимова Е.В. и др. Коморбидность при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. 2014. Т. 52, № 3. С. 283–289.

9. Беляева И.Б., Мазуров В.И. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов у коморбидных пациентов с ревматическими заболеваниями: акцент на нимесулиде // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17, № 7. С. 40–46.

10. Rainsford K. Nimesulide - a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin 2006;22(6):1161-70.
Rainsford K. Current status of the therapeutic uses and actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammopharmacology 2006;14(3-4): 120-37.

11. Bennett A. Nimesulide a well established cyclooxygenase-2 inhibitor with many other pharmacological properties relevant to inflammatory diseases. In: Therapeutic Roles of Selective COX-2 Inhibitors. Editors Vein J.R., Botting R.M., William Harvey Press: 524-540.

12. Леонова. М.В. Кардиотоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов// Consilium Medicum. - 2019. - Т. 21. - №10. - C. 107-116.

13. Patrono C, Patrignani P, García Rodríguez LA. Cyclooxygenase-selective inhibition of prostanoid formation: transducing biochemical selectivity into clinical read-outs. J Clin Invest. 2001 Jul;108(1):7-13.

14.Общая характеристика препарата Найз®. ЛП-№ (006398)-(РГ-RU) от 28.01.2025.

15. Гайдукова И.З., Ребров А.П., Полянская О.Л., Спицына М.Ю.  Длительное применение нимесулида в реальной клинической практике: вопросы безопасности. Российский медицинский журнал. 2013.04.18 (Дата обращения 13.04.2026).

16. Пахомова И.Г., Кнорринг Г.Ю. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при сердечно-сосудистых заболеваниях: проблемы и решения. Доктор.Ру. 2021; 20(11): 28–33.

17. Rojas J, Guisao S, Ruge V. Functional Assessment of Four Types of Disintegrants and their Effect on the Spironolactone Release Properties // AAPS PharmSciTech, 2012 Dec; 13 (4): 1054-1062

18. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Плюс, 0,25 мг/г + 50 мг/г + 100 мг/г + 10 мг/г, гель для наружного применения, РУ ЛП №(003312) – (РГ - RU) от 02.10.23г.

19. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Активгель, 1 %, гель для наружного применения, РУ ЛП № (001336)-(РГ-RU) от 25.10.22г.

20. Castellsague J, Pisa F, Rosolen V et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Apr;22(4):365-75. Исследование FVG-GI : 588.827 пациентов, принимавших НПВП, 3031 эпизод ЖКТ-кровотечений за 2001-2008 гг.

21. Lapi F, Piccinni C, Simonetti M et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study. Intern Emerg Med. 2016;11(1):49-59. doi: 10.1007/s11739-015-1288-3.

22. Каратеев А. Е. «Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний» Consilium medicum Том 13 No 9. C. Mattia, S. Ciarcia, A. Muhindo, F. Coluzzi «Nimesulide 25 anni dopo» Minerva Med. 2010. Vol. 101. Р. 285–293.