Примерно у 5-8% пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), выявляется сопутствующая фибрилляция предсердий (ФП)¹ ² ³.

Пациенты с ФП нуждаются в антикоагулянтном лечении для снижения риска тромботических событий⁴. 

А пациентам после ЧКВ обязательно назначение антиагрегантной терапии с целью минимизации рисков ишемических событий⁴.

Как же усилить лекарственную терапию и найти ту тонкую грань баланса, которая позволит комплексно подойти к защите пациента?

В статье приведен обзор алгоритмов антитромботической терапии у пациентов с ФП после ЧКВ, ориентированных на долгосрочные результаты⁴.

1. Отказ от тройной антитромботической терапии (ТАТ) или ограничение ее продолжительности

В метаанализе K. Dahal сравнивалась эффективность и безопасность ТАТ по сравнению с двойной терапией (ДАТ): перорального антикоагулянта и ингибитора P2Y12. Метаанализ показал, что ТАТ статистически значимо повышает риски кровотечений, при этом значимых различий в таких сердечно-сосудистых событиях, как смерть, инфаркт миокарда, инсульт и тромбоз стента, не обнаружено⁵.

2. Двойная терапия – антикоагулянт и ингибитор рецепторов P2Y12 – является оптимальной для пациентов с ФП после ЧКВ (рис. 1). 

Рис. 1. Алгоритм антиагрегантной терапии у пациентов после ОКС/ЧКВ или ХКС/ЧКВ с фибрилляцией предсердий ⁶.

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации кардиологов, предпочтительным антитромбоцитарным препаратом при сочетании с антикоагулянтом является ингибитор P2Y12 рецепторов – Клопидогрел. Лекарственный препарат Клопидогрел следует принимать в течение 12 месяцев. И 6 месяцев при более низких рисках тромботических или ишемических осложнений и/или больным с более высоким риском кровотечения⁶

3. Пациентам после выполнения ЧКВ со стентированием рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты до 7 суток⁶

С возможностью продления до 30 дней, если тромботический или ишемический риск высокий, а риск кровотечения низкий.

4. Применение ингибиторов P2Y12: Прасугрел и Тикагрелор

Тикагрелор и Прасугрел не рекомендовано использовать в составе ТАТ в комбинации с АСК и пероральным антикоагулянтом вследствие малой изученности их применения в составе многокомпонентной терапии⁴ и значительного увеличения числа кровотечений по сравнению с лекарственным препаратом Клопидогрел⁶.

Мета-анализ 4 исследований показал, что применение Прасугрела или Тикагрелора ассоциируется с увеличением частоты больших и клинически значимых кровотечений на 30% без преимуществ по частоте ишемических осложнений⁷.

Препаратом выбора в составе комбинированной антитромботической терапии (как тройной, так и двойной) является Клопидогрел⁴.

При переходе с терапии препаратами Прасугрел или Тикагрелор на лекарственный препарат Клопидогрел из-за кровотечения или его опасения следует рассмотреть начало приема лекарственного препарата Клопидогрел с поддерживающей дозы (75 мг). В последующем доза – 75 мг 1 раз в сутки.

Клопидогрел – препарат выбора у пациентов после ЧКВ с фибрилляцией предсердий, что подтверждено рекомендациями Европейской Ассоциации кардиологов⁶.

А для оценки рисков ишемических событий у пациентов с ФП после ЧКВ важно использовать шкалы¹²:

1. Шкала CHA2DS2 - VASc позволит оценить риски инсульта у больных ФП

скачать шкалу CHA2DS2 - VASc

2. Шкала HAS-BLED позволит оценить риски кровотечений у пациентов на антикоагулянтной терапии

скачать шкалу HAS-BLED

Таким образом, выбирая терапию для пациентов с ФП, перенесших ЧКВ, важно ориентироваться на долгосрочные результаты и руководствоваться клиническими рекомендациями: 

• Минимизировать ТАТ5
• Выбрать в качестве терапии проверенный ингибитор P2Y12 рецепторов – лекарственный препарат Клопидогрел⁴ ⁶
• Регулярно мониторировать состояние пациента¹²

*FDA – Комитет по контролю за лекарственными средствами и продуктами питания США.

**Orange book – «Оранжевая книга», ежегодное издание, которое содержит перечень инновационных и генерических лекарственных средств с оценкой терапевтической эквивалентности FDA.

Источники:

1. Rubboli A., Colletta M., Herzfeld J., et al. Periprocedural and medium-term antithrombotic strategies in patients with an indication for long-term anticoagulation undergoing coronary angiography and intervention. Coron Artery Dis 2007; 18:193—199.
2. Wang T.Y., Robinson L.A., Ou F.S., et al. Discharge antithrombotic strategies among patients with acute coronary syndrome previously on warfarin anticoagulation: physician practice in the CRUSADE registry. Am Heart J 2008; 155:361—368.
3. Pérez-Gómez F., Alegría E., Berjón J., et al. Comparative effects of antiplatelet, anticoagulant, or combined therapy in patients with valvular and nonvalvular atrial fibrillation: a randomized multicenter study. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1557—1566.
4. «Фибрилляция и трепетание предсердий» Клинические рекомендации 2023г
5. Dahal K., Mustafa U.,. Sharma S.P., Apte N., Bogabathina H., Hanna M., Watti H., Azrin M., Lee J., Mina G., Katikaneni P., Modi K. Ischemic and bleeding outcomes of triple therapy in patients on chronic anticoagulation undergoing percutaneous coronary intervention: A meta-analysis of randomized trials. JRSM Cardiovasc Dis. 2019; 8:2048004019885572. doi:10.1177/2048004019885572
6. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal (2020) 00, 1-125.
7. Casula, M., Fortuni, F., Ferlini, M. et al. Meta-Analysis Comparing Potent Oral P2Y12 Inhibitors versus Clopidogrel in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiovasc Drugs 21, 231-240 (2021). https://doi.org/10.1007/s40256-020-00436-8
8. Collet JP et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020) 00, 1-79 do: 10.1093/eurheartilehaa575
9. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/search_pro-dukt.cfm
10. Мазур Н.А., Ломоносова А.А., Золозова Е.А., Саютина Е.В., Чигинева В. Возможности коррекции высокой остаточной реактивности тромбоцитов на терапии дезагрегантами. Российский кардиологический журнал.2012; (4): 74–78.
11. B.B. Якусевич, А.С. Петроченко, В.С. Симонов, Н.Ю. Левшин, А.Д. Деев. Влияние на дезагрегационную активность тромбоцитов оригинального (Плавикс®) и дженерического препарата клопидогрела: результаты рандомизированного сравнительного перекрестного исследования. Клиницист. 2011;5 (4):64-70.
12. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S., Calkins H., Cigarroa JE., Cleveland J.C. Jr., Conti J.B., Ellinor P.T., Ezekowitz M.D., Field M.E., Murray K.T., Sacco R.L., Stevenson W.G.,Tchou P.J., Tracy C.M., Yancy C.W.; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130(23):2071-104. doi:10.1161/CIR.0000000000000040

Реклама. Рекламодатель — ООО «Др. Редди'с Лабораторис» 

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников.

R1214089-21112023-HCP

ООО «Др. Редди'с Лабораторис», ОГРН 1037707013838
115035, г. Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1
Телефон: +7 495 783 29 01