Китайское общество специалистов в области торакальной медицины выпустило значительно переработанное издание клинических рекомендаций по профилактике и лечению бронхиальной астмы (издание 2020 г.) для приведения лечения бронхиальной астмы в соответствие с последними международными данными и его адаптации к национальным потребностям. Данные обновленные клинические рекомендации являются важным этапом в обновлении методов диагностики, стадирования и лечения бронхиальной астмы — распространенного и часто изнурительного хронического респираторного заболевания.
Пересмотренный документ включает 34 основных рекомендаций, в которых представлены уточнения по поводу диагностики, классификации степени тяжести бронхиальной астмы, дополнительные пути лечения и современные подходы к лечению сложных фенотипов, таких как тяжелая бронхиальная астма, атипичные варианты и бронхиальная астма с грибковой сенсибилизацией. Ниже приведено их краткое описание.
Диагностика и оценка
- Бронхопровокационный аллерготест. Данный тест следует рассматривать, когда объем форсированного выдоха за первую секунду, ОФВ1, составляет ≥ 70 % от прогнозируемого, за исключением случаев недавних респираторных инфекций.
- Предварительный диагноз. При невозможности проведения бронхопровокационного аллерготеста следует начать процесс постановки предварительного диагноза для повышения точности.
- Диагностическую противовоспалительную терапию можно начинать при соблюдении следующих критериев: улучшение пиковой скорости выдоха на ≥ 20 % после применения бронходилататора (отсутствие недавней инфекции); вариабельность ОФВ1 ≥ 12 % и абсолютное изменение на ≥ 200 мл между тестами; дисфункция мелких дыхательных путей (2 из 3 критериев должны составлять ≤ 65 % от прогнозируемых значений: максимальная объемная скорость выдоха при 25 % форсированной жизненной емкости легких (МОС25), максимальная объемная скорость выдоха при 50 % форсированной жизненной емкости легких (МОС50), максимальный полувыдыхаемый поток (МПП)) или улучшение ОФВ1 на ≥ 10 % с фракцией оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) ≥ 35 ppb (если исходный ОФВ1 ≥ 80 % от прогнозируемого значения).
- Клиническая ремиссия. Ее описывают как отсутствие симптомов и обострений, нормальная / почти нормальная функция легких и отсутствие потребности в пероральных глюкокортикостероидах (ПГКС) в течение ≥ 1 года.
- Классификация степени тяжести. Более оптимальным является определение степени тяжести бронхиальной астмы на основании этапов лечения, необходимых для достижения контроля, а не на основании статуса до лечения.
Воспалительные фенотипы и биомаркеры
- Воспаление 2-го типа. Характеризуется повышением уровня эозинофилов, FeNO, атопией или повышением уровня IgE; воспаление, не относящееся ко 2-му типу, следует идентифицировать после исключения вмешивающихся факторов.
- Психосоциальная оценка. Следует проводить оценку тревоги/депрессии и сопутствующих заболеваний у пациентов с нормализованной функцией легких, но сохраняющимися симптомами.
- Гиперреактивность дыхательных путей. Снижение ОФВ1 на 20 % во время бронхопровокационного аллерготеста может отражать гиперреактивность дыхательных путей, что можно использовать при мониторинге заболевания.
- Эозинофилы в индуцированной мокроте. Считаются золотым стандартом биомаркера для оценки воспаления дыхательных путей и прогнозирования ответа на терапию глюкокортикостероидами.
- Эозинофилы в периферической крови. Число эозинофилов ≥ 150/мкл может свидетельствовать об эозинофильном фенотипе и служить прогностическим фактором ответа на терапию биопрепаратами.
Терапия и поддерживающее лечение
- Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Длительное применение в рекомендуемых дозах безопасно. Нежелательные явления могут возникать в результате длительной терапии в высоких дозах.
- ПГКС. Назначение низких доз ПГКС (≤ 7,5 мг в сутки в эквиваленте преднизона) можно рассматривать при тяжелой бронхиальной астме в качестве крайней меры.
- Комбинация ИГКС и β2-агонистов длительного действия (ДДБА). Обладает доказанным синергетическим эффектом и рекомендована для длительного лечения бронхиальной астмы средней и тяжелой степени.
- Трехкомпонентные комбинированные ингаляторы. Назначаются для облегчения симптомов и снижения выраженности обострений в тех случаях, когда не удается достичь контроля бронхиальной астмы на фоне терапии ИГКС-ДДБА.
- Подкожная иммунотерапия. Способствует снижению доз применяемых ИГКС, улучшению дыхания и ежедневного самочувствия.
- Сублингвальная иммунотерапия аллергенами клещей домашней пыли (КДП). Рекомендуется в качестве дополнительной терапии подростков или взрослых с сенсибилизацией к КДП и сохраненной функцией легких (ОФВ₁ > 70 %), у которых на фоне низких или средних доз ИГКС сохраняются симптомы.
Поэтапное лечение бронхиальной астмы
- Этап 1: применение низких доз ИГКС-формотерола по мере необходимости при возникновении в дневное время слабовыраженных эпизодических симптомов без ночных симптомов или риска обострений и ОФВ1 > 80 %.
- Этап 2: продолжение приема низких доз ИГКС-формотерола по мере необходимости. Такая комбинация является более эффективной в профилактике серьезных обострений, чем применение β2-агонистов короткого действия (КДБА) в качестве монотерапии.
- Направление к специалисту. Если симптомы сохраняются или усугубляются, несмотря на правильное использование ингалятора и получаемую терапию 4-го этапа, пациента следует направить к специалисту по бронхиальной астме.
- Последующее наблюдение. Повторная проверка каждые 2–4 недели после начала лечения, затем один раз в 1–3 месяца. Постоянное обучение использованию ингаляторов является залогом надлежащего контроля.
Факторы риска и лечение обострений
- Факторы риска смерти, связанной с бронхиальной астмой, включают интубацию и искусственную вентиляцию легких в анамнезе, госпитализацию в связи с обострением в течение последнего года, текущее применение или недавнее прекращение приема ПГКС, отсутствие использования ИГКС в настоящее время, чрезмерное применение КДБА, психические заболевания, недостаточное соблюдение режима лечения, пищевую аллергию в анамнезе и сопутствующие заболевания, такие как пневмония, сахарный диабет и нарушения сердечного ритма (аритмии).
- Лечение ранней стадии обострения. При обострениях легкой и средней степени тяжести можно дополнительно сделать 1–2 ингаляции будесонида-формотерола, однако суточная доза не должна превышать 8 ингаляций.
- Описание тяжелой бронхиальной астмы. Бронхиальная астма, которая остается неконтролируемой после не менее 3 месяцев регулярного лечения средними или высокими дозами ИГКС-ДДБА, даже при надлежащем лечении сопутствующих заболеваний.
- Терапия тяжелой бронхиальной астмы 2-го типа биопрепаратами. Может использоваться для снижения частоты обострений и улучшения контроля бронхиальной астмы; следует рассмотреть возможность снижения дозы или прекращения поддерживающей терапии ПГКС, но при этом не следует прекращать терапию ИГКС-ДДБА.
- Терапия азитромицином. Может быть назначена для снижения частоты обострений у взрослых пациентов с продолжающейся бронхиальной астмой с клиническими проявлениями, несмотря на терапию 5-го этапа.
Дополнительные и альтернативные методы лечения
- Бронхиальная термопластика. Показана взрослым пациентам с неконтролируемой бронхиальной астмой, несмотря на оптимизированное лечение и направление в специализированный центр по лечению тяжелой бронхиальной астмы.
- Кашлевая бронхиальная астма (КБА). Лечится аналогично классической форме бронхиальной астмы — ИГКС-ДДБА является терапией первой линии, продолжительность которой должна превышать 8 недель.
- Терапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Можно рассмотреть у пациентов с КБА с недостаточным терапевтическим ответом и интенсивным воспалением в дыхательных путях.
- Противогрибковая терапия. При бронхиальной астме с грибковой сенсибилизацией противогрибковые препараты способствуют снижению воспаления и потребности в системных стероидах.
- Таргетная биологическая терапия при грибковой сенсибилизации. Может снизить частоту обострений и улучшить контроль бронхиальной астмы и качество жизни. Необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования.
Особые группы пациентов с бронхиальной астмой
- Аспириновая бронхиальная астма. Следует избегать повторного воздействия аспирина. Десенсибилизирующую терапию можно рассматривать у пациентов, нуждающихся в высоких дозах ИГКС, или с воспалением и полипозом носа.
- При тяжелой бронхиальной астме с полипозом носа могут быть эффективны биопрепараты, например, антитела к IgE, IL−5 или IL−4Rα.
- Рассмотрение возможности сочетания бронхиальной астмы и ХОБЛ у пациентов со стойким ограничением воздушного потока, курением в анамнезе, признаками эмфиземы легких и снижением диффузионной способности, несмотря на лечение.
- Лечение бронхиальной астмы должно быть персонализированным, с учетом культурных особенностей, доступности лекарственных препаратов, ограничений системы здравоохранения и предпочтений пациента при разработке целей контроля.
Комментарии (0)