1. Финансовые санкции в отношении медицинской организации со стороны страховых медицинских организаций в рамках экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица (пациента)

При обращении в медицинскую организацию пациент может быть не удовлетворен качеством, сроками и объемом медицинской помощи. Как правило, в случае получения медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, пациент, как застрахованное лицо, обращается с жалобой в страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. После поступления и регистрации жалобы застрахованного лица, страховая медицинская организация, территориальный фонд обязательного медицинского страхования инициируют проведение экспертизы качества медицинской помощи, к которой привлекают экспертов из числа включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Эксперт запрашивает из медицинской организации всю, необходимую для проведения экспертизы информацию и документацию. При этом, медицинская организация не вправе препятствовать в доступе эксперта к медицинским и другим, необходимым для проведения экспертизы документам и обязана предоставить в его распоряжение все запрашиваемые сведения.

В рамках экспертизы качества медицинской помощи осуществляется выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, проводится оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

По окончанию проведения экспертизы качества медицинской помощи, эксперты направляют в страховую организацию, территориальный фонд обязательного медицинского страхования экспертное заключение (протокол). Именно на основании экспертного заключения, в случае выявления нарушений, страховая медицинская организация составляет заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Не всегда по жалобе пациента, как застрахованного лица, страховая медицинская организация выявляет дефекты. В таких случаях, как правило, застрахованное лицо, не соглашаясь с экспертным заключением, обращается с жалобой в Территориальный фонд ОМС и просит проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Вместе с тем, по результатам проведения ряда экспертиз страховые медицинские организации выявляют нарушения и дефекты оказания медицинской помощи. Однако не всегда выводы экспертов являются правильными и обоснованными и опровергаются выводами повторной экспертизы. Между тем как в отношении медицинской организации за такие нарушения могут применяться финансовые, штрафные санкции. Поэтому важно сначала детально ознакомиться с Актом экспертизы, проанализировать медицинскую и иную документацию, а потом подписывать, то есть, согласиться с ним или наоборот, не согласиться. В случае несогласия, когда имеются основания полагать, что выводы экспертов сомнительны и необъективны, не следует подписывать Акт. Необходимо подготовить документы для обжалования экспертного заключение. 

 

2. Порядок обжалования заключений экспертиз качества медицинской помощи

В случае несогласия с заключением страховой медицинской организации медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из положений ФЗ РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», экспертом качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС будет проведена повторная экспертизы качества медицинской помощи, на основании которой будет дано заключение эксперта качества медицинской помощи.

Выводы повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи, проведенные Территориальным фондом ОМС могут быть полностью противоположными выводам первичной экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией. Если же экспертное заключение, проведенное повторно полностью совпадает с первичной экспертизой качества медицинской помощи, то в данном случае предусмотрен судебный порядок разрешения спорной ситуации.

Итак, в случае несогласия медицинской организации с заключением СМО:

1. В течение 15 дней со дня получения актов страховой медицинской организации, направить в письменной форме претензию вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
2. Территориальный фонд в течение 30 дней со дня поступления претензии с материалами принимает их к рассмотрению и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи;
3. Повторная экспертиза проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда;
4. При несогласии медицинской организации с заключением или с решением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

 

Пример из практики

«Пациентка обратилась с жалобой на качество медицинской помощи в страховую медицинскую организацию. Экспертом качества медицинской помощи по поручению страховой медицинской организации была проведена экспертиза качества медицинской помощи, в согласно которой, экспертом были выявлены дефекты оказания медицинской помощи. СМО направила в медицинскую организацию Акт, в соответствии с которым, установлен код дефекта, предусматривающий применение к медицинской организации финансовых санкций в виде отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Медицинская организация не согласилась с заключением СМО и направила в адрес территориального фонда претензию об обжаловании Акта экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи, включенного в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, проведена повторная экспертиза, на основании которой дефектов оказания медицинской помощи выявлено не было.

По итогам повторной экспертизы качества медицинской помощи, оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) не имелось. То есть, к медицинской организации не были применены какие-либо финансовые санкции.

Следует отметить, что страховая медицинская организация согласилась с заключением повторной экспертизы и признала решение обоснованным».

Данный пример из практики наглядно показывает, что заключения или решения страховых медицинских организаций, в соответствии с которыми к медицинской организации могут быть применены финансовые санкции, могут быть ошибочными и необоснованными. Именно поэтому, в случае несогласия с заключением или решением СМО и уверенности в своей правоте, необходимо их обжаловать.