Боль в колене: клиническая гетерогенность, дифференциальная диагностика и выбор терапии

Боль в колене возникает у 25% взрослого населения [1,2]. За последние два десятилетия распространённость патологии увеличилась почти на 65%, что ежегодно приводит к 4 миллионам обращений к врачам первичного звена [2].

Причины боли в колене

Боль в колене может быть обусловлена множеством факторов, среди них: травматическое повреждение; дегенеративные изменения; воспалительные процессы [3]. Также дискомфорт провоцирует и отражённая боль.

• По данным популяционного исследования, в котором приняли участие 5148 женщин старше 50 лет с жалобами на боль в коленях, но без остеоартроза в анамнезе, боль в колене наиболее часто была вызвана заболеваниями поясничного отдела позвоночника, тазобедренного сустава [6].

Есть данные о том, что в ряде случаев болевой синдром в коленях, особенно если боль сопровождается отёком голени, может указывать на разрыв кисты Бейкера. Кисты формируются как после травм, так и при некоторых воспалительных заболеваниях (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит) [7].

Боль в коленях может быть вызвана нейропатической болью. Так, исследование показало, что 25% пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава, обратились к врачам с жалобами на боль в колене, что было вызвано нейропатической болью, спровоцированной сдавливанием нервов [9].

Дифференциальная диагностика боли в колене

Дегенеративно-дистрофические заболевания являются одной из ведущих причин боли в колене [10]. Поэтому в клинической практике может наблюдаться гипердиагностика этой патологии и недооценка других возможных причин появления болевого синдрома, особенно при отражённой боли. Между тем дифференциальная диагностика должна охватывать широкий спектр состояний [11-13]:

• системные заболевания (ревматоидный артрит, спондилоартриты);
• инфекционные поражения суставов;
• патология мягких тканей (бурсит, повреждения связок
• и менисков);
• кристаллические артропатии (например, пирофосфатная артропатия);
• иррадиирующая боль при нейропатиях и радикулопатиях;
• аваскулярный некроз;
• пателлофеморальный болевой синдром;
• опухоли;
• переломы;
• заболевания периферических артерий.

Боль и артериальное давление

Болевой синдром различного генеза, в том числе и отражённая боль, может вызывать клинически значимые колебания артериального давления (АД) посредством активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатической нервной системы, что приводит к высвобождению кортизола и катехоламинов и, как следствие, повышению АД (рис. 1). В ответ активируются барорецепторы, которые не только способствуют снижению АД,
но и уменьшают восприятие боли (АД-ассоциированная гипоалгезия) [14].

При частых приступах боли чувствительность барорефлекторных механизмов снижается, нарушается гомеостатический контроль, а также ослабевают нисходящие ингибиторные антиноцицептивные влияния. Это может приводить к стойкому повышению АД и усилению болевой чувствительности (рис. 1) [14].

Рисунок 1. Влияние острой и хронической боли на артериальное давление [13]

В результате боль ассоциируется с повышенным риском артериальной гипертензии (АГ). Например, среди 100 пациентов с жалобами на боль в колене [15], у 40 была выявлена сопутствующая артериальная гипертония [16]. При этом с увеличением интенсивности боли возрастает риск дестабилизации артериального давления [15].

Анальгетическая терапия

Среди НПВП заслуживает внимания нимесулид, при применении которого, по данным исследований, не отмечено значимого влияния на систолическое и диастолическое АД [17].

Так, в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой при ретроспективном анализе 322 пациентов с ревматическими заболеваниями и сердечно-сосудистой коморбидностью (включая АГ), длительно (более 1 года) принимавших нимесулид, не выявлено увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений и дестабилизации АД [18].

В исследовании В.И. Мазурова (n=40), включавшем пациентов с ОА, из которых 23 имели сопутствующую АГ, применение препарата Найз® при длительной терапии хронической боли не сопровождалось статистически значимым повышением АД [21]. Также не отмечено значимых изменений системной гемодинамики и показателей эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации [22].

Аналогичные данные получены у пациентов с анкилозирующим спондилитом (n=220): приём нимесулида (Найз® 200 мг/сут) не приводил к повышению АД, в том числе у пациентов с АГ в анамнезе [23].

Стоит также отметить, что препарат Найз® [19] может применяться у пациентов с непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы и нарушением всасывания глюкозы-галактозы, а также не имеет значимых лекарственных взаимодействий с гипогликемическими и эстрогенсодержащими лекарственными средствами, что важно при ведении коморбидных пациентов [23].


Вместо заключения

Тактика ведения пациента с жалобами на боль в колене неясной этиологии должна включать в себя проведение тщательной диагностики для выявления причины боли, а также внимательный подбор обезболивающей терапии с целью профилактики хронизации болевого синдрома и снижения рисков развития нежелательных реакций при применении НПВП.

* Найз® 100 мг зарегистрирован в РФ 19.08.1998г. РУ NoП N 012824/03 и является лидером по продажам в упаковках среди нимесулидов для перорального приема, IQVIA сентябрь 2025.

** В исследованиях наблюдались низкие риски ЖКТ кровотечений, цереброваскулярных событий27-29

Источники:

1. Smith B.E., Selfe J., Thacker D., Hendrick P., Bateman M., Moffatt F., Rathleff M.S., Smith T.O., Logan P. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. – 2018. – Vol. 13, № 1. – e0190892.

2. Bunt C.W., Jonas C.E., Chang J.G. Knee pain in adults and adolescents: the initial evaluation // American Family Physician. – 2018. – Vol. 98, № 9. – P. 576–585.

3. Бойков В.П., Чермаков К.С., Караулов С.А. Болевой синдром при заболеваниях и повреждениях коленного сустава// Медицинская сестра. 2016;3:39-42.

4. Sakamoto J., Morimoto Y., Ishii S., Nakano J., Manabe Y., Okita M., Tsurumoto T. Investigation and macroscopic anatomical study of referred pain in patients with hip disease // Journal of Physical Therapy Science. – 2014. – Vol. 26, № 2. – P. 203–208.

5. Dibra F.F., Prieto H.A., Gray C.F., Parvataneni H.K. Don’t forget the hip! Hip arthritis masquerading as knee pain // Arthroplasty Today. – 2017. – Vol. 4, № 1. – P. 118–124.

6. Lee K.M. et al. Factors associated with knee pain in 5148 women aged 50 years and older: a population-based study // PLoS One. – 2018. – Vol. 13, № 3. – e0192478.

7. Zmerly H., Di Lorenzo L., Mahfouz V., Sciarretta F.V., Pegreffi F. Ruptured Baker’s cyst demystified: current evidence, diagnostic strategies, and treatment options for an under-recognized condition // Cureus. – 2026. – Vol. 18, № 1. – e101686.

8. Чичасова Н.В., Носова А.В. Характер-системный: 10 основных правил в ревматологии // Opinion Leader. – 2019. – № 10. – С. 24–36.

9. Ferembach B, Pina C, Fata Nahhas O, Martinel V. Total knee arthroplasty and persistent pain: a neuropathic perspective on peroneal and saphenous nerve compression. Int Orthop. 2025 Apr;49(4):835-844. doi: 10.1007/s00264-025-06466-8. Epub 2025 Feb 26. PMID: 40009174

10. Kim I.J., Kim H.A., Seo Y.I., Jung Y.O., Song Y.W., Jeong J.Y., Kim D.H. Prevalence of knee pain and its influence on quality of life and physical function in the Korean elderly population: a community-based cross-sectional study // Journal of Korean Medical Science. – 2011. – Vol. 26, № 9. – P. 1140–1146.

11. Vanneste T., Belba A., Oei G.T.M.L., Emans P., Fonkoue L., Kallewaard J.W., Kapural L., Peng P., Sommer M., Vanneste B., Cohen S.P., Van Zundert J. Chronic knee pain // Pain Practice. – 2025. – Vol. 25, № 1. – e13408.

12. Alshami A.M. Knee osteoarthritis related pain: a narrative review of diagnosis and treatment // International Journal of Health Sciences (Qassim). – 2014. – Vol. 8, № 1. – P. 85–104.

13. Kim Y.J. Red flag rules for knee and lower leg differential diagnosis // Annals of Translational Medicine. – 2019. – Vol. 7 (Suppl. 7). – S250.

14. Rivasi G., Menale S., Turrin G., Coscarelli A., Giordano A., Ungar A. The effects of pain and analgesic medications on blood pressure // Current Hypertension Reports. – 2022. – Vol. 24, № 10. – P. 385–394.

15. Liu Y., Du G. Blood pressure is associated with knee pain severity in middle-aged and elderly individuals with or at risks for osteoarthritis: data from the Osteoarthritis Initiative // BMC Musculoskeletal Disorders. – 2024. – Vol. 25, № 1. – P. 536.

16. Verdecchia P., Angeli F., Mazzotta G., Martire P., Garofoli M., Gentile G., Reboldi G. Treatment strategies for osteoarthritis patients with pain and hypertension // Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. – 2010. – Vol. 2, № 4. – P. 229–240.

17. Рябинкина Т.С. Роль нимесулида в практике врачей хирургического профиля // Consilium Medicum. Хирургия. – 2009. – Т. 2.

18. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А. и др. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида в реальной клинической практике // Русский медицинский журнал. – 2009. – Т. 17, № 21. – С. 1466–1471.

19. Общая характеристика лекарственного препарата Найз®. ЛП-№ (006398)-(РГ-RU) от 28.01.2025.

20. Кудаева Ф.М., Барскова В.Г., Насонова В.А. Сравнение скорости наступления противовоспалительного и анальгетического эффекта таблетированных нимесулидов и диклофенака натрия при подагрическом артрите: рандомизированное исследование // Научно-практическая ревматология. – 2008. – № 1. – С. 55–59.

21. Мазуров В. И., Лила А. М. Отчет о результатах пилотного исследования по сравнительной оценке влияния найза (нимесулида) и диклофенака на гемодинамические показатели у больных остеоартрозом в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией // Кафедра терапии. – 2007. – Т. 1.

22. Мазуров В.И., Побегай О.В., Мартынов И.В. Сравнительная оценка влияния нимесулида (Найза) и диклофенака на гемодинамические показатели у больных остеоартрозом в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. – 2009. – Т. 15, № 4. – С. 485–491.

23. Балабанова Р.М., Подряднова М.В. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата при анкилозирующем спондилите // Современная ревматология. – 2014. – Т. 8, № 4. – С. 86–89.

24. Rojas J, Guisao S, Ruge V. Functional Assessment of Four Types of Disintegrants and their Effect on the Spironolactone Release Properties // AAPS PharmSciTech, 2012 Dec; 13 (4): 1054-1062

25. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Плюс, 0,25 мг/г + 50 мг/г + 100 мг/г + 10 мг/г, гель для наружного применения, РУ ЛП №(003312) – (РГ - RU) от 02.10.23г.

26. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Активгель, 1 %, гель для наружного применения, РУ ЛП № (001336)-(РГ-RU) от 25.10.22г.

27. Castellsague J, Pisa F, Rosolen V et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Apr;22(4):365-75. Исследование FVG-GI : 588.827 пациентов, принимавших НПВП, 3031 эпизод ЖКТ-кровотечений за 2001-2008 гг.

28. Lapi F, Piccinni C, Simonetti M et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study. Intern Emerg Med. 2016;11(1):49-59. doi: 10.1007/s11739-015-1288-3.

29. Каратеев А.Е. «Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний» Consilium medicum Том 13 No 9. C. Mattia, S. Ciarcia, A. Muhindo, F. Coluzzi «Nimesulide 25 anni dopo» Minerva Med. 2010. Vol. 101. Р. 285–293.

BRA-042026-NIS-OTH-GP-M1006121