На русском языке уже вышло «Руководство по внедрению или переходу на МКБ-11» от ВОЗ, а переводом и интеграцией в национальную систему здравоохранения самой МКБ-11 Минздрав пока что только занимается.

Первое бросающееся в глаза отличие МКБ-11 от МКБ-10 заключается в количестве нозологических единиц: в новой версии классификации их насчитывается 55 тысяч против предыдущих 14, что практически в 4 раза больше. Это объясняется как расширением непосредственно самих вариантов нозологий, так и вводом новых разделов нозологических единиц. Но электронная версия справочника, которая обладает поисковой системой по заданным параметрам и впервые официально представлена в МКБ, сможет облегчить задачу поиска при таком появившемся разнообразии.

Претерпел изменения и сам способ классификации: теперь классы кодируются четырьмя символами (двумя латинскими буквами и двумя арабскими цифрами), тогда как в МКБ-10 для этих же целей требовалось только три символа.

Разумеется, существенные преобразовании коснулись и дорсопатий:

• В новой версии непосредственно сам термин «дорсопатия» не используется, а может лишь подразумеваться в случае FB1Z «Состояния, связанные с позвоночником, неуточненные» (англ.: Conditions associated with the spine, unspecified).
   
• Блок «Другие дорсопатии, связанные с поражением межпозвонкового диска» (M50–M53) главы XIII «Болезни костно-мышечной системы или соединительной ткани» МКБ-10,
• Использовавшийся ранее для кодирования болевых синдромов и патологий межпозвоночного диска (МПД), заменяется в МКБ-11 на блок «Дегенеративные состояния позвоночника»
   
• Главы 15 «Болезни костно-мышечной системы или соединительной ткани». При этом, в отличие от МКБ-10, становится более широко представленным термин «дегенерация МПД».

При болевых синдромах вследствие дегенерации МПД, возникающих без вовлечения нервной системы, присваивают коды FA80.0, FA80.1 и FA80.2 «Дегенерация МПД шейного отдела позвоночника» без пролапса диска, с пролапсом и с остеофитом тела позвонка соответственно (Intervertebral disc degeneration of cervical spine without/ with prolapsed disc, and with bony spur at the vertebra). Соответствующие коды FA80.4, FA80.5 и FA80.6 для грудного отдела, для поясничного – FA80.8, FA80.9 и FA80.А. При аналогичной ситуации, но с вовлечением нервной системы – коды FA80.3, FA80.7 и FA80.B для шейного, грудного и поясничного отделов соответственно (Intervertebral disc degeneration of cervical/thoracic/lumbar spine with nervous system involvement).

При болях в спине, не связанных с патологиями МПД, ситуация попадает под раздел 21 главы «Симптомы, признаки и клинические находки, не классифицированные в других рубриках» (англ.: Symptoms, signs or clinical findings, not elsewhere classified) и могут кодироваться как МЕ84 «Боль в спине» (англ.: Spinal pain) в разделе «Симптомы, признаки и клинические находки костно-мышечной системы» и «Общие симптомы, признаки или клинические данные. Общие симптомы. Боль. MG30 Хроническая боль» вместо использования блока М54 «Дорсалгия» в МКБ-10 (М54.2–М54.9).

В большинстве случаев боль в спине является доброкачественной, поэтому целесообразно проводить с пациентом беседу о безопасности и достаточной быстроте терапии.³

Систематический обзор имеющихся исследований показал высокую корреляцию между психоэмоциональными факторами и хронизацией острой боли в спине.

В частности, американское руководство рекомендует давать более обширную информацию о проблемах со спиной пациентам, болевой синдром которых не проходит в течение нескольких недель ⁵­­­¯⁶. Отмечается, что оправдано проведение когнитивно-поведенческой терапии, особенно у пациентов с подострой и хронической болями ².

Есть убедительные доказательства эффективности как можно более ранней физической активности перед постельным режимом, но в этом случае стоит избегать перенапряжения и излишних нагрузок на позвоночник и мышцы, которые характерны, например, при сидячей работе.

Отмечался наблюдаемый положительный эффект после рекомендаций пациентам регулярных занятий лечебной физкультурой, пеших прогулок, избегания подъема тяжестей и длительного пребывания в неудобном положении. Общие рекомендации сводятся к как можно более раннему восстановлению привычной двигательной активности при возможности.²¯⁴

При неспецифической боли в спине оправдана медикаментозная терапия, в особенности показаны анальгетики (преимущественно парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и миорелаксанты ²¯⁶. НПВС в сочетание с другими средствами обладают болеутоляющей активностью, что уменьшает выраженность болевого синдрома у 60% пациентов в первые 7 дней и у подавляющего большинства в течение месяца ⁸.

Это имеет важное клиническое значение, так как последние исследования устанавливают связь ЦОГ-1 с физиологическими процессами в организме: например, простагландин Е влияет на синтез защитной слизистой оболочки желудка, тем самым предотвращая патологическое влияние соляной кислоты на орган. НПВС неизбирательного типа действия имеют выраженные побочные явления в области ЖКТ, вызывая разнообразные диспептические расстройства и влияя на переносимость симптоматической терапии. Избирательное ингибирование ЦОГ-2 помогает уменьшить негативные влияния на ЖКТ3 ⁹¯¹⁰.

Первым синтезированным средством с избирательной активностью был нимесулид, который во многих исследованиях показал свои преимущества перед стандартными НПВС. Так, в рандомизированном двойном слепом исследовании среди 1000 реципиентов с болью в нижней части спины результаты показали равенство эффективности приема нимесулида в суточной дозе 200 мг и ибупрофена суточной дозы 1800мг, при этом наблюдалось значительное повышение двигательной активности в группе пациентов, принимавших нимесулид ¹². В различных исследованиях показаны преимущества применения миорелаксантов в терапии неспецифического болевого синдрома спины для усиления эффекта анальгетиков и НПВС, но без значительного превосходства какого-либо конкретного препарата ³¯⁵.

Практически 85% болей в спине вызваны неспецифическими скелетно-мышечными болями, которые не требуют оперативного вмешательства, специфического лечения и терапия которых является консервативной. Но для возможности отнесения симптомов к этой группе, требуется исключить другие патологии. Из них самые опасные принято выявлять согласно системы красных флагов, которая применяется при первичном осмотре и опросе пациента .

Симптомы – «красные флаги» приведены в таблице. Стоит помнить, что при их обнаружении требуется направить пациента на незамедлительные дополнительные обследования.

«Красные флаги» при БНЧС

____________

Список литературы:

* Карбоксиметилкрахмал натрия.

1. Swedish Council on Health Technology Assessment. Methods of Treating Chronic Pain: A Systematic Review [Internet]. Stockholm: Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU); 2006 Oct. SBU Yellow Report No. 177/1+2. PMID: 28876750.

2. Герасимова О.Н., Парфенов В.А. Ведение пациентов с болью в спине в амбулаторной практике //  Поликлиника № 6 ЗАО «Медицинские услуги», Москва, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

3. Podchufarova E.V. Актуальные вопросы острой и хронической боли в пояснично-крестцовой области. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;4(1):27-35. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2012-358

4. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. Amsterdam: Elsevier, 2002. 5.

5. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl. 2):169–91.

6. Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine (Phila Pa 1976). 2000 May 1;25(9):1148-56. doi: 10.1097/00007632-200005010-00017. PMID: 10788861.

7. Bigos S, Bowyer O, Braen G et al. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. AHCPR publication no. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of health and Human Services. December 1994. [USA] 

8. Каратеев А.Е. Нимесулид: мифы и реальность // Справочник поликлинического врача, 2013, №5

9. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Нимесулид: эффективность и безопасность применения. Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 100–103

10. Шавловская О.А. Преимущества НПВП, селективных ингибиторов ЦОГ-2 в терапии болевого синдрома // Справочник поликлинического врача, 2014, 3: 46-49 с.

11. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jun 15;25(12):1579-85. doi: 10.1097/00007632-200006150-00019. PMID: 10851109.

12. Филатова Е.С., Каратеев А.Е., Филатова Е.Г. Боль в спине: наиболее частые ошибки диагностики и терапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(11):3-8.

13. Кнорринг Г. Ю., Верткин А.Л. Правильный нимесулид – взгляд фармаколога Доктор.ру, № 6 (165), 2019.

14. Инструкция по медицинскому применению препарата Найз® таблетки 100 мг № 20. Регистрационные удостоверения П № 012824/02 от 20.03.2017; П №012824/03 от 14.01.2019.

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников.