Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
45-летний пациент обратился за помощью по поводу затяжной боли, припухлости и деформации мелких и крупных суставов обеих рук и ног продолжительностью около 12 лет. Ему был назначен аллопуринол в течение 6 месяцев и ограничение потребления белка с пищей в связи с гиперурикемией и уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови 12,43 мг/дл. Пациент сознательно прервал лечение после улучшения состояния. При посещении поликлиники для проведения первого физикального обследования у него отмечалась повышенная температура тела и нормальное артериальное давление. Показатели сердечно-сосудистой и дыхательной системы были в норме.
Наиболее вероятный диагноз
У некоторых пациентов развивается хронический полиартрит,
напоминающий ревматоидный артрит.3–6 Обе нозологические формы отмечались во
взрослой популяции с частотой около 1%2,7,8 для симметричного полиартрита.
Пациент сообщал о полиартралгии в прошлом, которая уменьшилась в течение недели. За ней последовали частые периодические эпизоды артрита мелких и крупных суставов рук, коленных, запястных и голеностопных суставов, а также суставов ног без утренней ригидности. Было проведено симптоматическое лечение неспецифическими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), приводящее к улучшению состояния на определенный период. Затем у пациента развивались повторные эпизоды полиартрита с безболезненными узелками на руках и ногах.
Физикальное обследование опорно-двигательного аппарата выявило мышечную атрофию всех четырех конечностей и межкостных мышц обеих рук; множественные деформации запястий, пястно-фаланговых суставов (ПФС), проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС) рук и плюснефаланговых суставов ног. Обследование кожи выявило подкожные узелки различных размеров, 1-2 см вдоль ПФС и ПМФС рук и плюснефаланговых суставов ног. Данные узелки не имели признаков воспаления и были фиксированы в более глубоких тканях.
При лабораторном анализе был выявлен уровень гемоглобина 12,1 г/дл, число лейкоцитов 4300/мкл, тромбоцитов 150x103/мкл, СОЭ 14/мм/час, уровень мочевой кислоты 14 мг/дл, креатинина 1,35 мг/дл, отсутствие ревматоидного фактора (РФ) и уровень глюкозы крови натощак 110 мг/дл. Уровень мочевой кислоты в моче составил 1,19 г/24 ч, клиренс креатинина - 40 мл/мин/1,73 м2, уровень C-реактивного белка - 15 мг/л.
Рентгенография суставов рук выявила сужение суставного пространство, субартикулярные кисты в проксимальном межфаланговом суставе среднего пальца правой руки с асимметричным воспалением мягких тканей. Рентгенография суставов ног выявила сужение суставной щели с обеих сторон, субартикулярные кисты и провисающие края. Отмечался полный остеолиз мизинца правой ноги.
Гистопатологическое обследование узелков из левого ПФС сустава выявило наличие кристаллов мочевой кислоты (узелков) с отсутствием атипичных клеток.
Был поставлен диагноз полиартикулярной узелковой подагры, пациенту был назначен колхицин в дозе 0,5 мг/сутки и фебуксостат в дозе 40 мг/сутки, затем доза была повышена до 1 мг/сутки и 80 мг/сутки, соответственно, до наступления острой стадии. В настоящее время пациент хорошо отвечает на монотерапию фебуксостатом в дозе 80 мг/сутки.
Подагра - воспалительная артропатия, встречающаяся у 2,13% населения США (по данным за 2009 год),11 в основном развивается в пожилом возрасте, у мужчин и женщин в период постменопаузы, а также у представителей негроидной расы.12 Это метаболическое нарушение, характеризующееся повышением уровня мочевой кислоты свыше 6,8 мг/дл и образованием оформленных кристаллов однозамещенных уратов натрия из сверхнасыщенной жидкости, откладывающейся в тканях, что приводит к развитию подагрического артрита, образованию узелков, мочекислому нефролитиазу и нарушению функции почек.14, 15 Некоторые исследования выявили снижение уровня уратов в сыворотке крови, достигаемое за счет применение урат-снижающих препаратов и быстрого уменьшения узелковых отложений.16 Хирургическое лечение подагры требуется в редких случаях, как правило, ограничиваясь случаями повторных приступов с деформациями, тяжелой болью и разрушением суставов.17 Основным показанием для хирургического лечения подагры является сепсис, инфекция или механические нарушения.18 Рентгенологические изменения при подагрическом артрите носят асимметричный характер, приводят к эрозивному артриту с сохранением поверхности сустава, за исключением запущенных случаев. Костная эрозия в основном обусловлена узелковыми отложениями.10 Почти у 30% пациентов с ревматоидным артритом отмечаются подкожные узелки, и все эти пациенты, как правило, являются сероположительными. Таким образом, при полиартрите с подкожными узелками и отсутствием ревматоидного фактора следует провести обследование на наличие узелковой подагры.19 Ранняя диагностика и начало раннего лечения подагрического артрита препятствует прогрессированию заболевания до узелкового статуса. В настоящее время медикаментозное лечение подагрического артрита существенно изменилось. Теперь лечение подагры включает применение НПВП, колхицина и стероидов.
Внутрисуставное введение стероидов является основным методом облегчения течения острого подагрического артрита. Стоит отметить, что ингибиторы интерлейкина-1-бета являются обнадеживающим средством усовершенствования лечения подагрического синдрома. Рилонацепт, антагонист интерлейкина-1, обладает большим преимуществом при лечении хронической и резистентной подагры, однако необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований для подтверждения его эффективности.
Полиартикулярный узелковый подагрический артрит встречается не очень часто; такие случаи должны учитываться при дифференциальной диагностике ревматоидного артрита, чтобы начать раннее лечение, препятствующее разрушительным эффектам у таких пациентов.
IJCRI 2013;4(10):554–558.
Polyarticular tophaceous gouty arthritis: A case report
Sheikh Javeed Ahmad, Sumyra Khurshid
Спасибо за комментарий)
Прекрасно, что проведено гистологическое исследование, это значиельно облегчило диагностический поиск. В данно ситуации фебуксостат -препарат выбора при наличии поражения почек и снижения СКФ. При обострении можно добавить небольшие дозы НПВП, предпочтительно селективных типа мовалиса, дипроспан локально.