Сменить пароль!
Сброс пароля!
Пациентка в возрасте 50 лет с мигренозным статусом, за последние 5 дней посещавщая отделение неотложной помощи, получала парентерально различные препараты, которые не принесли должного эффекта. При отсутствии сопутствующих заболеваний, с наличием обезвоживания, пациентка описывала боль как «намного превосходящую 10 баллов» по числовой шкале боли (ЧШБ). После поиска в литературе и с учетом явной тяжести состояния мы сделали выбор в пользу общей анестезии: индукция фентанилом, пропофолом и векуронием и поддержание изофлураном и пропофолом в течение 2 часов. После выхода из наркоза пациентка оценивала боль на 3 балла по ЧШБ и была выписана через 5 часов с болью, соответствующей 2 баллам по шкале ЧШБ. Затем было возобновлено профилактическое лечение.
Наиболее вероятный диагноз:
Мигренозный статус - осложнение мигрени, проявляющееся приступами боли, приводящей к потере трудоспособности, которая длится более 72 часов и носит непрерывный характер без ремиссии и ответа на стандартное лечение.1
Пациентка прошла несколько этапов нерегулярного лечения и в данном случае получала амитриптилин в дозе 25 мг на ночь и атенолол 50 мг утром для профилактики. Во время кризов пациентка получала триптаны; во время визита возникло подозрение на злоупотребление последним из применяемых препаратов. В тот момент продолжительность криза составляла 5 дней, и у пациентки отсутствовал ответ на все попытки лечения. Она несколько раз посещала отделение неотложной помощи, где ей проводили внутривенное введение дипирона в дозе 1 г, дексаметазона в дозах 4 и 8 мг, хлорпромазина в дозе 25 мг, галоперидола в дозе 5 мг, кетопрофена в дозе 100 мг, меперидина в дозах 30 мг и 40 мг, лидокаина в дозе 100 мг, натрия вальпроата в дозе 100 мг и противорвотных препаратов. Некоторые из препаратов применяли многократно, но ни один не обеспечил удовлетворительного результата; пациентка не принимала пищу на протяжении 3 дней, не имела рвоты, но испытывала тошноту и светобоязнь. Имело место обезвоживание, а боль пациентка с трудом оценивала как «намного превосходящую 10 баллов» по числовой шкале боли (ЧШБ).8,9
Учитывая неэффективность предшествующей терапии, описание в литературе препаратов, доз и процедур, которые, по мнению анестезиолога, составляли подход, который по сути и являлся анестезией, даже при потере сознания и обструкции дыхательных путей, которая была проведена в анестетической палате и палате выхода из наркоза со всеми доступными и стандартными методами анестетического контроля, мы сделали выбор в пользу местной анестезии в качестве последней попытки остановить болевой статус.
Артериальное давление составляло 150 × 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений = 104 уд./мин, других показатели не отклонялись от нормы. Пациентка была направлена в операционную, под контролем ЭКГ; выполнялась пульсоксиметрия и неинвазивное измерение артериального давления.
Пациентке вводили фентанил в дозе 200 мкг, пропофол в дозе 150 мг и векуроний в дозе 7 мг после вентиляции при помощи маски с O2 100%. Была проведена интубация трахеи и контролируемая механическая вентиляция с насыщением > 98% и капнометрия с показателями 24-36 мм рт.ст. Поддержание анестезии проводили с использованием изофлурана 0,5% в 40% кислороде и непрерывной инфузии пропофола 1 мг кг−1 ч в течение 2 часов. Пациентка сохраняла гемодинамическую стабильность во время данного периода. После этого была проведена декураризация, пробуждение, экстубация и перевод пациентки в палату выхода из наркоза. Как только становился возможным первый контакт, пациентка проводила количественную оценку и описывала значительное облегчение головной боли, оценивая ее на 3 бала по ВАШ. По прошествии 5 часов пациентка была выписана. Перед этим пациентка пила воду, не испытывая тошноты, и оценивала боль на 2 балла по ВАШ. Через неделю после выписки пациентка сообщила о стабилизации боли, описывая состояние, подобное тому, которое предшествовало мигренозному статусу, что позволило лечащему врачу возобновить стандартную профилактическую терапию.
По оценкам, мигрень отмечается с частотой 15% в общей популяции8; из них у 1,4–2,2% она носит хронический характер;9 ее частота у женщин вдвое выше, чем у мужчин.10
Лечение мигрени направлено на облегчение симптомов путем введения обезболивающих препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов, алкалоидов спорыньи, триптанов, противорвотных препаратов и опиоидов. Мигренозный статус является осложнением эволюции, и, несмотря на редкость его развития, проспективное исследование11 2006 года показало, что на определенном этапе жизни около 20% пациентов с хронической мигренью испытывали боль продолжительностью более 72 часов. При мигрени развивается изменение передачи нервных импульсов, и исследования показали, что у таких пациентов имеет место изменение метаболизма серотонина (5-HT). Мощные агонисты 5-HT рецепторов с антимигренозной активностью оказывают воздействие, объясняемое снижением вазогенного воспаления и отчасти сосудосуживающим эффектом на оболочки головного мозга при стимуляции 5-HT рецепторов.7 В 1985 году было показано, что ГАМК оказывает ингибирующее действие на серотонергические нейроны12, и что препараты, эффективные в борьбе с мигренью, оказывают действие, опосредованное агонизмом ГАМКа-рецепторов, повышением уровня ГАМК в головном мозге и снижением частоты стимуляции серотонергических клеток дорсального ядра шва.13
Пропофол - снотворное средство, применяемое при анестезии, обладает противорвотными свойствами, а его эффективность была показана в случаях острой мигрени. Данный препарат воздействует за счет своей агонистической активности в отношении субъединицы β1 ГАМКа-рецепторов, активируя каналы-переносчики ионов хлора и подавляя синаптическую передачу.7 Опиоиды обеспечивают облегчение боли и широко применяются при анестезии и при многочисленных состояниях, сопровождаемых болью. Таким образом, их применение при резистентной мигрени вполне логично. Однако, их длительное применение вызывает сомнения. ГАМКа-субрецептор - важная мишень ингаляционных анестетиков,18 и данные препараты, а также препараты для внутривенного введения стимулируют рецептор 19,20, обладая механизмом, аналогичным таковому у препаратов, в настоящее время изучаемых для лечения мигрени, что является обоснованием данного упоминания в литературе5 и представляет интерес в данном случае. Общая анестезия пропофолом, фентанилом и изофлураном являлась крайним вариантом в неотложном случае, который не поддавался лечению на протяжении нескольких дней, а ее применение имеет обоснование при условии знания литературных данных, а также подлежит дальнейшему изучению для составления более четких выводов.
Мигренозный статус - редкое тяжелое осложнение; в течение многих лет проводится изучение применения анестетиков для лечения данного осложнения; вариант общей анестезии препаратами, стимулирующими ГАМК-рецепторы, пропофолом и изофлураном наряду с фентанилом доказал свою эффективность и требует дальнейших исследований.
Braz J Anesthesiol. 2015 Sep-Oct;65(5):407-10.
Treatment of status migrainosus by general anesthesia: a case report.
Udelsmann A и соавт.
Комментарии (1)