Пациенты, перенесшие тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА), испытывают интенсивную послеоперационную боль. Отсутствие адекватной анальгезии препятствует эффективной физиотерапии и реабилитации, которые имеют решающее значение для восстановления объема движений в суставе, и потенциально удлиняют время нахождения в стационаре.

Чаще всего послеоперационная анальгезия включает опиоидные препараты (внутривенные и пероральные) и пролонгированную эпидуральную анестезию. Однако у каждого метода есть свои преимущества и недостатки. Например, опиоиды не всегда обеспечивают адекватное обезболивание и часто вызывают седативный эффект, запор, тошноту/рвоту и зуд. Эпидуральные инфузии местных анестетиков (с опиоидами или без них) дают хороший обезболивающий эффект, но связаны с гипотензией, задержкой мочи и трудностями при передвижении из-за сенсорного или моторного блока [1, 2]. Кроме того, эпидуральная катетеризация на фоне профилактики послеоперационного тромбоза увеличивает риск нейроаксиальной гематомы [3].

В последнее время используются разовые и пролонгированные блокады периферических нервов поясничного сплетения (феморальная, феморальная 3-в-1, поясничные блоки) и/или седалищный нерв [4–6]. Односторонняя блокада нижних конечностей обеспечивает превосходную анальгезию, обеспечивает подвижность, а также сводит к минимуму побочные эффекты нейроаксиальных опиоидов и местных анестетиков. Хотя пероральные или внутривенные опиоиды обычно назначают при приступах острой боли, удовлетворительного обезболивания можно добиться и с помощью неопиоидных анальгетиков. Однако возможность обезболивания без опиоидов после ТКА не изучалась. 

Группа врачей из отделения анестезиологии Клиники Мейо в Рочестере, штат Миннесота, США, сообщила о случае, когда пациентка с тяжелой тошнотой, рвотой и психотропными симптомами, связанными с предшествующим приемом опиоидов, успешно прошла ТКА и послеоперационную реабилитацию без системных или нейроаксиальных опиоидов с использованием мультимодального подхода, включающего пролонгированную блокаду поясничного сплетения,  парацетамол и кеторолак.

Клинический случай

74-летняя женщина массой тела 61 кг с непереносимостью опиоидов в анамнезе поступила на ТКА. Пациентка постоянно сообщала о сильной и продолжительной тошноте/рвоте, а также о возбуждении и головокружении после введения морфина, меперидина, оксикодона, гидрокодона, фентанила, кодеина, трамадола и пропоксифена. У нее также была непереносимость диазепама, рофекоксиба и целекоксиба. Девятью годами ранее ей сделали правостороннюю ТКА под эпидуральной анестезией. Послеоперационное обезболивание проводили при помощи эпидуральной анальгезии (первоначально 0,125% раствора бупивакаина с фентанилом 5 мкг/мл – 8 мл/ч, затем 0,25% раствора бупивакаина 4–6 мл/ч) и кеторолака. Хотя эпидуральная анестезия обеспечила адекватную анальгезию, умеренная гипотензия не позволила ей посещать физиотерапию или ходить пешком до тех пор, пока инфузия не была прекращена через 48 часов после операции. Объем движений ее коленного сустава на момент выписки из больницы 10 дней спустя составлял от 5 до 93 градусов.

Для последующего хирургического вмешательства пациентке потребовалась терапия, которая минимизировала бы периоперационное воздействие опиоидов. Планировалась спинальная анестезия с пролонгированной блокадой поясничного сплетения. Пациентка была доставлена в операционную, где по катетеру было введено 2 мг мидазолама, после чего женщину поместили в положение лежа на левом боку. Поясничное сплетение идентифицировали согласно методике, описанной Winnie et al. [7].  Игла Туохи 18-го калибра вводилась перпендикулярно на пересечении гребешковой линии и линии, проведенной параллельно позвоночнику через заднюю верхнюю подвздошную ость. При использовании этой методики игла продвигается между поперечными отростками L4 и L5 в пространство между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей. После выявления двигательной реакции мышцы катетер 20-го калибра продвигается латерально на 6 см внутрь и через него вводится 0,5 мл/кг 0,5% раствора бупивакаина с 100 мкг клонидина.

Следом была проведена спинальная анестезия (2 мл 0,5% раствора бупивакаина в промежутке между L2 и L3), после чего пациентку перевернули на спину. По просьбе женщины во время операции не вводились опиоиды или дополнительные седативы. Общее время операции составило 115 минут. Пациентка оставалась гемодинамически стабильной с АД от 100–120/60–80 мм рт.ст. и ЧСС 65–75 ударов в минуту. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, пациентка не жаловалась на боль или тошноту.

Изначально пациентка отказался от дополнительных анальгетиков. Однако позже, в тот же вечер, в ответ на появление боли, соответствующей 6 баллам по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), был назначен пероральный парацетамол по 1 г каждые 4–6 часов в чередовании с в/в кеторолаком 15 мг каждые 6 часов. Эта комбинация обеспечила удовлетворительную анальгезию с оценкой по ВАШ от 0 до 2 в покое и от 3 до 4 во время движения.  Профилактика тромбозов варфарином 5 мг была начата вечером после операции.

На следующий день клонидин был исключен из инфузии в область поясничной мышцы из-за умеренного снижения артериального давления (без ортостатических симптомов), а скорость инфузии была увеличена с 8 мл/ч до 10 мл/ч. Пациентке проводилась физиотерапия, она придерживалась диеты и могла ходить с частичной нагрузкой . Через 48 часов после операции протромбиновое время (ПТВ; норма от 8,4 до 12,0 с) и международное нормализованное отношение (МНО; норма от 0,8 до 1,2 с) были увеличены до 24,6 и 2,5 с соответственно, а поясничный катетер был удален. Последующие дозы варфарина и кеторолака были отложены из-за возможных геморрагических осложнений. Блокада поясничного сплетения, определяемая по онемению передней и боковой части бедра, регистрировалась дважды в день до удаления катетера.

Пациентка успешно завершила запланированную программу реабилитации. Баллы по ВАШ оставались от 0 до 3 на протяжении всего оставшегося времени пребывания в стационаре. При выписке через 96 часов после операции объем движений коленных суставов составлял от 0 до 90 градусов.

Обсуждение

Тотальное эндопротезирование коленного сустава связано с выраженной и продолжительной послеоперационной болью. Описанная пациентка имел в анамнезе непереносимости опиоидов, диазепама, рофекоксиба и целекоксиба. Ее периоперационное ведение было проблемой в смысле обеспечения адекватной анальгезии с минимумом побочных реакций после серьезной травматологической операции.

Хотя сообщалось о многочисленных методах обеспечения послеоперационной анальгезии после тотального эндопротезирования коленного сустава, оптимальный метод, основанный на эффективности, количестве и типе побочных эффектов, а также хирургическом исходе, неизвестен. Несколько исследований показали эффективность пролонгированной феморальной блокады, поддерживаемой в течение 48–72 часов после операции у пациентов, перенесших ТКА. Singelyn et al. [2] оценивали влияние 3 анальгетических методов (в/в введение морфина, контролируемого пациентом, пролонгированная феморальная блокада, эпидуральная анестезия) на прооперированном коленном суставе после TKA. Пациенты, получавшие региональные анальгетики в течение 48 часов после операции, сообщили о более низких показателях боли, лучшем сгибании колена (до 6 недель после операции), более быстром восстановлении движения и более коротком пребывании в стационаре по сравнению с пациентами, получавшими морфин внутривенно. Важно отметить, что количество побочных эффектов, включая задержку мочи и технические проблемы, связанные с постоянным катетером, было самым высоким в группе эпидуральной инфузии, что позволяет предположить, что пролонгированная феморальная блокада является предпочтительным обезболивающим методом среди этих пациентов. Capdevila et al. [1] сообщили об аналогичных результатах у пациентов с TKA, которым выполнялась пролонгированная феморальная блокада или эпидуральная инфузия в течение 72 часов, по сравнению с в/в введением морфина под контролем пациента. В обоих исследованиях использовались опиоидсодержащие растворы во время пролонгированной феморальной блокады и эпидуральной анестезии, а также вводились дополнительные системные опиоиды при приступах острой боли.

Блокада поясничного отдела была описана приблизительно 30 лет назад [7]. Последние достижения в области нервных стимуляторов и технологии изолированных игл облегчили идентификацию поясничного сплетения и повысили популярность дорсального доступа к поясничному сплетению. Имеется скудная информация об оптимальном объеме местного анестетика и составе раствора для поясничной блокады; исследования по определению диапазона доз не проводились вообще. Классические и более свежие публикации рекомендовали объем местного анестетика от 0,4 до 0,8 мл/кг [8–10] или альтернативно – 30–35 мл независимо от массы тела пациента [11, 12]. Исследователи, выступающие за большие объемы, также рекомендуют инъекции низких концентраций местных анестетиков, например 0,25% раствор бупивакаина [10]. 

Первоначальные исследования, в которых сообщалось о пролонгированных методах, проводились до эры инфузоматов, в них рекомендованы «дополнительные» дозы от 15 до 20 мл каждые 4–6 часов [13] или 30 мл каждые 8 ​​часов [10]. В единственной работе, оценивающей эффективность непрерывной инфузии поясничной мышцы, отмечалось, что скорость инфузии 0,15 мл/кг/ч была безопасной и эффективной для пациентов, перенесших тотальную артропластику бедра [14]. Добавление опиоидов и клонидина к растворам местных анестетиков неплохо себя показало при феморальных блокадах, но в настоящее время нет таких данных по поясничной блокаде [1, 2].

По сравнению с феморальным доступом, техника дорсального доступа к поясничной мышце должна привести к более комплексной блокаде всех ветвей (бедренного, латерального кожного и запирательного нервов) и теоретически обеспечить улучшенное обезболивание [8, 15]. Кроме того, поскольку дорсальный доступ выполняется в положении пациента на боку, последующая спинальная анестезия выполняется легко и эффективно. На сегодняшний день не было публикаций, оценивающих использование блокады поясничной мышцы у пациентов, перенесших ТКА. Аналогичным образом не проводилось формального сравнения дорсального (поясничного) доступа с передним (феморальным) доступом при обеспечении анестезии или обезболивания при травматологических процедурах. Хотя невозможно сделать обобщение эффективности метода на основе одного случая, авторы предполагают, что существуют альтернативы пролонгированной эпидуральной и феморальной анальгезии.

Таким образом, в данном клиническом случае описана пациентка, которой успешно проведена ТКА и которая прошла последующую реабилитацию с использованием пролонгированной анальгезии поясничного сплетения, парацетамола и кеторолака. Приемлемые показатели по ВАШ и хирургический результат, достигнутый без периоперационных опиоидов, демонстрируют достаточно высокое качество обезболивания, обеспечиваемое этим мультимодальным подходом.

Литература

1. Capdevila X., Barthelet Y., Biboulet P., Rykwaert Y., Rubernovitch J., d’Athis F. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery // Anesthesiology 1999;91:8-15.

2. Singelyn F.J., Deyaert M., Joris D., Pendeville E., Gouverneur J.M. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty // Anesth Analg 1998;87:88-92.

3. Horlocker T.T., Wedel D.J. Neuraxial block and lowmolecular-weight heparin: Balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis [review] // Reg Anesth Pain Med 1998;23:164-177.

4. Allen H.W., Liu S.S., Ware P.D., Nairn C.S., Owens B.D. Peripheral nerve blocks improve analgesia after total knee replacement surgery // Anesth Analg 1998;87:93-97.

5. Allen J.G., Denny N.M., Oakman N. Postoperative analgesia following total knee arthroplasty: A study comparing spinal anesthesia and combined sciatic femoral 3-in-1 block // Reg Anesth Pain Med 1998;23:142-146.

6. Ganapathy S., Wasserman R.A., Watson J.T., Bennett J., Armstrong K.P., Stockall C.A., Chess D.G., MacDonald C. Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty // Anesth Analg 1999;89:1197-1202.

7. Winnie A.P., Ramamurthy S., Durrani Z., Radonjic R. Plexus blocks for lower extremity surgery: New answers to old problems // Anesth Rev 1974;1:11-16.

8. Parkinson S.K., Mueller J.B., Little W.L., Bailey S.L. Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus // Anesth Analg 1989;68:243-248.

9. Stevens R.D., Van Gessel E., Flory N., Fournier R. Lumbar plexus block reduces pain and blood loss associated with total hip arthroplasty // Anesthesiology 2000; 93:115-121.

10.  Chudinov A., Berkenstadt H., Salai M., Cahana A., Perel A. Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures // Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-568.

11.  Chayen D., Nathan H., Chayen M. The psoas compartment block // Anesthesiology 1976;45:95-99.

12.  Farny J., Girard M., Drolet P. Posterior approach to the lumbar plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaine // Can J Anaesth 1994;41:486-491.

13.  Brands E., Callanan V.I. Continuous lumbar plexus block—analgesia for femoral neck fractures // Anaesthesia 1978;6:256-258.

14.  Ryckwaert Y., Macaire P., Choquet O., Bernard N., Capdevila X. Postoperative analgesia by continuous psoas compartment block after total hip arthroplasty [abstract] // Anesthesiology 2000;93:A893.

15.  Biboulet P., Morau D., Ryckwaert Y., Barthelet Y., Capdevila X. Extent of blockade along the thigh after theanterior and the posterior approach to the lumbar plexus [abstract] // Anesthesiology 2000;93:A816.