Эффективность лечения геморроидальной болезни оценивают по частоте рецидива симптомов, ранних и поздних послеоперационных осложнений и другим клиническим показателям, но важно помнить также о качестве жизни и степени удовлетворенности пациента результатами лечения. Анализ данных 1032 пациентов с I–IV стадией геморроя¹ показал, что после геморроидэктомии, независимо от характера методики, показатели качества жизни были значимо ниже, чем после малоинвазивного хирургического лечения.

Также удовлетворенность пациентов малоинвазивным вмешательством была выше, чем радикальной операцией, и ближе к показателям удовлетворенности консервативным лечением¹.

Малоинвазивные операции по поводу геморроя, как правило, не сопровождаются выраженными болевыми ощущениями и не требуют специального обезболивания, что напрямую влияет на удовлетворенность пациента лечением и легкость восстановления после операции.

В федеральных клинических рекомендациях прописаны показания к проведению всех видов малоинвазивных вмешательств. Такие вмешательства называют стационарзамещающими⁴.

Виды малоинвазивных операций при геморрое и показания к их проведению²:

Считать ли малоинвазивной подслизистую геморроидэктомию (геморроидопексию, или операцию Лонго)?

Согласно федеральным клиническим рекомендациям — нет. Это вмешательство, хоть и не затрагивает структуры анального канала, связано с полноценными хирургическими рисками, среди которых выраженный болевой синдром — до 60%, несостоятельность анастомоза — до 6%, выраженная кровоточивость — до 48%2. Подслизистая геморроидэктомия рекомендуется как отдельный метод у ограниченного контингента пациентов с хроническим геморроем 3–4-й стадии и сопровождается техническими сложностями².

Хирургическое лечение назначают при неэффективности консервативной терапии, но решение прибегнуть к хирургии не означает отказа от фармакотерапии. Медикаментозная терапия геморроя и его осложнений — неотъемлемая часть периоперационного лечения и средство профилактики осложнений после инвазивного лечения.

Периоперационная фармакотерапия включает:

• местные противовоспалительные средства;
• фибринолитические средства;
• средства для регуляции тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки;
• средства для облегчения дефекации.

Неизбежная травматизация тканей в ходе хирургического лечения требует надлежащей анальгезии и противовоспалительной терапии. С этой целью в послеоперационном периоде наиболее часто назначают системные анальгетики, в том числе наркотические, в комбинации с НПВП. Показано, что НПВП снижают потребность в опиоидных анальгетиках⁵.

Местные и/или системные нестероидные противовоспалительные препараты назначают для контроля раневого процесса с динамическим локальным контролем за уровнем воспалительной реакции, при необходимости выполнения микробиологического контроля².

Если для снижения боли используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), можно обратить внимание на селективные ингибиторы ЦОГ-2,
в частности на молекулу нимесулида с благоприятным профилем безопасности в отношении ЖКТ⁶.

Пациентам с умеренным фактором риска со стороны ЖКТ при болевом синдроме может подойти препарат Найз® в форме таблеток с быстрой дезинтеграцией
и ускоренным высвобождением активного вещества благодаря 3D-эффекту супердезинтегранта в составе лекарственной формы⁸.

Какой метод лечения геморроидальных кровотечений выбрать, если у пациента сопутствующая сердечно-сосудистая патология, требующая регулярного приема антикоагулянтов и антиагрегантов? Врачу может быть сложно найти баланс между риском тромботических осложнений и риском кровотечений, который может повышаться в том числе из-за антитромбоцитарной и антитромботической терапии.

Цицкарава А.З. и соавторы сравнили два подхода к лечению таких больных⁷:

В исследуемой группе⁷:

• значимо ниже медиана интраоперационной кровопотери (p = 0,0002);
• значимо ниже средняя интенсивность болевого синдрома по ВАШ (p = 0,0001);
• вдвое ниже среднее число койко-дней (p = 0,0007).

Согласно федеральным клиническим рекомендациям, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерографии с мукопексией рекомендована пациентам с хроническим геморроем 2–4-й стадии при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов². Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии рекомендована пациентам с хроническим геморроем 2–4-й стадии при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов.

Список литературы:

* Карбоксиметилкрахмал натрия.

1. Загрядский Е.А., Богомазов А.М., Головко Е.Б., Абрицова М.В. Влияние методов лечения на качество жизни пациентов c геморроидальной болезнью // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2022. № 1.

2. Федеральные клинические рекомендации «Геморрой». 2020 г.

3. Капанова Г.Ж., Нуспекова Д.Т., Кемелханов Н.Т., Пралиев А.Р., Калмаханов С.Б.. Современные стационарзамещающие технологии в лечении хронического геморроя // Вестник АГИУВ. 2020. № 1.

4. Вовк Е.И. Рациональная фармакотерапия — фактор успешного лечения геморроя // РМЖ. № 2 от 16.01.2002. С. 73.

5. Кириенко П.А. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексе послеоперационной анальгезии. Remedium. URL: https://remedium.ru/doctor/surgery/detail.php?ID=67677 (Дата обращения: 26.08.2022).

6. Каратеев А.Е. Нимесулид: вопросы безопасности и возможность длительного применения // Фарматека, № 4, 2009.

7. Цицкарава А.З., Корольков А.Ю., Хубулава Г.Г., Демин А.Н. Хирургическое лечение геморроидальных кровотечений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне регулярной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии // Вестн. хир.. 2019. №5.

8. Кнорринг Г.Ю., Верткин А.Л. «Правильный» нимесулид: взгляд фармаколога // Доктор.ру, № 6 (165), 2019.

9. Инструкция по медицинскому применению препарата Найз® таблетки 100 мг № 20, №30. Регистрационные удостоверения П № 012824/02 от 20.03.2017; П №012824/03 от 14.01.2019.

Информация предназначена для медицинских и (или) фармацевтических работников.