Боль в груди является одним из наиболее распростра­ненных симптомов, требующих медицинской помощи в амбулаторных условиях. Патология сердечно-сосуди­стой и дыхательной систем обычно находится в центре внимания при первоначальной диагностической оценке. После ее исключения в дифференциальную диагности­ку добавляют другие состояния, влияющие на структуры в грудной клетке и вокруг нее, в том числе заболевания пищевода, верхней части живота, головы, шеи и грудной стенки [1].

Доля пациентов с болью в груди, имеющей скелет­но-мышечный источник, варьирует в зависимости от кли­нических условий, достигая четверти в условиях неот­ложной помощи и более трети в амбулаторных клиниках, не связанных с неотложной помощью [2].

 

Причины и дифференциальная диагностика боли в груди

Демографические особенности пациента, характери­стика боли в груди и связанные с ними симптомы могут способствовать диагностике боли в груди со стороны опор­но-двигательного аппарата или указывать на другие причи­ны болевого синдрома и дискомфорта в груди [3]. Важные особенности анамнеза при боли в груди:

• наводящие на мысль о патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• пациент среднего или старшего возраста.
• риска развития коронарной болезни.
• усиливающаяся при физической нагрузке.
• для скелетно-мышечной боли местопо­ложение.
• указывающие на поражение опор­но-двигательного аппарата [4].
• характер боли.
• в правой части грудной стенки.
• при нейроортопедических маневрах.
• движением или позой.
• при пальпации.
• указывающие на коморбидную пато­логию.
• в шее, грудной клетке или плече (например, боль в груди).
• боль в пояснице у молодого пациента (например, анкилозирующий спондилит).
• глаз (например, при анкилозирующем спондилите).
• скелетно-мышечная боль / нарушение сна (например, фибромиалгия).
• боль в суставах и отек (например, ревматоидный артрит).
• кожи (например, псориаз).

 

Болевые синдромы передней грудной стенки

Существует ряд синдромов передней грудной стенки, характеризующихся болью в груди, связанной с местной или регионарной болезненностью, таких как костостер­нальные или костохондральные болевые синдромы, кото­рые возникают из-за воспаления опорно-двигательного аппарата, чрезмерного кашля или спортивных травм.

Костостернальные синдромы (костохондрит)

У большинства пациентов с синдромами опорно-дви­гательного аппарата грудной стенки наблюдается бо­лее диффузный, но обычно регионарный болевой син­дром, при котором обнаруживаются множественные области болезненности, пальпация которых воспроизво­дит типичный паттерн боли. Наиболее часто поражают­ся верхние реберные хрящи в костохондральных или ко­стостернальных соединениях [5]. Области болезненности не сопровождаются жаром, эритемой или локализован­ным отеком [6].

У этой группы пациентов использовались различные диагностические термины, включая «костохондрит», «ко­стостернальный синдром» и «синдром передней грудной стенки». Диагноз основан исключительно на способности воспроизводить боль при пальпации болезненных участ­ков. В исследовании S. Bösner et al. [5] с участием 1212 амбулаторных пациентов было показано, что следующие симптомы были положительно ассоциированы с синдромом боли передней грудной стенки: локализованное мы­шечное напряжение, покалывающая боль, воспроизведе­ние боли при пальпации.

Хотя костостернальный синдром является частым диа­гнозом у пациентов с некардиальной болью в груди, при­чины, анамнез и лечение этого состояния недостаточно изучены и нам не удалось найти опубликованные резуль­таты рандомизированных двойных слепых плацебо-кон­тролируемых клинических исследований (РКИ) данной патологии. Большинство проспективных исследований показывают, что около половины этих пациентов будут продолжать испытывать боль в груди в течение 6–12 мес. при умеренном ограничении активности [7].

Синдром Титце

Синдром Титце определен как доброкачественный, болезненный, не поддерживающий локализованный отек реберных, грудино-ключичных или костохондраль­ных суставов, чаще всего затрагивающий область вто­рого и третьего ребер [8]. Обычно затрагивается толь­ко одна область, и чаще всего страдают молодые люди. Взаимосвязь между синдромом Титце и поражением передней грудной стенки спондилоартритами и груди­но-ключичным гиперостозом является неопределенной, но некоторые эксперты ставят под сомнение существова­ние синдрома Титце как отдельной нозологии [9].

Синдром Титце встречается редко, и его следует от­личать от более диффузных форм миофасциальной боли в груди (костохондрита), при которых при осмотре не об­наруживается областей локализованного отека. Причи­на синдрома Титце неизвестна, но у некоторых пациен­тов были описаны предшествующие инфекции верхних дыхательных путей и чрезмерный кашель. Спонтанное выздоровление при синдроме Титце наступает только у 3–5% пациентов. Без соответствующего лечения забо­левание принимает хроническое ремиттирующее тече­ние. При надлежащем противовоспалительном лечении, устранении факторов воздействия процесс в ребрах пре­кращается, однако произошедшие реберные деформации уже необратимы [10].

Манубрит

Манубрит — редко описываемое состояние, при ко­тором локализованная болезненность обнаружива­ется непосредственно над телом грудины или вы­шележащей грудинной мышцей, и пальпация часто вызывает двустороннюю боль. Этот синдром, как правило, самоограничен и с меньшей вероятностью вызывает по­стоянную боль, чем более диффузный костостернальный синдром. Могут быть заметны рентгенографические из­менения или повышенное поглощение при сканировании костей.

Ксифоидит

Ксифоидит (ксифоидалгия, ксифодиния) является еще одним относительно редким синдромом, который харак­теризуется локализованным дискомфортом и болезнен­ностью в области мечевидного отростка грудины [11]. Симптомы часто усугубляются при употреблении тяжелой пищи или сгибательных либо скручивающих движени­ях, симптомы также могут быть связаны с возобновлени­ем тяжелой работы или недавним кашлем, что указывает на травматическую причину у некоторых пациентов.

Акромиально-ключичный артрит

Акромиально-ключичный артрит преимуществен­но возникает после травмы верхнего плечевого пояса. Спустя продолжительное время после травмы реактив­ное воспаление приводит к дегенерации хряща и появ­лению деформаций. Артрит акромиально-ключичного сустава проявляется следующими симптомами: местная локальная болезненность у наружного края ключицы; боль при размашистых, широких движениях в плечевом поясе; болезненность при скрещивании рук на груди; прострелы из грудины по ходу руки; изменение формы акромиаль­но-ключичного сочленения.

Грудино-ключичный сустав, фиксирующий верхний пле­чевой пояс к грудной клетке, редко поражается изолирован­но от других структур. Чаще наблюдается сочетанная пато­логия, связанная со спортивными или профессиональными перегрузками и травмами. Клинические особенности: боль в верхней части грудной клетки, усиливающаяся при подъ­еме тяжести, глубоком вдохе; боль при пальпации и крепи­тация при движении в проекции грудино-ключичного соч­ленения, проксимальный конец ключицы деформируется, что нередко обнаруживается при визуальном осмотре.

Верхние пары ребер прикрепляются к грудине посред­ством реберно-грудинных сочленений, которые также мо­гут подвергаться дегенеративному процессу. Артрит ребер­но-грудинных сочленений имеет следующие проявления: боль в грудине при глубоком вдохе; локальная болезнен­ность при пальпации реберно-грудинного сочленения; прострелы по ходу ребер, имитирующие межреберную не­вралгию; деформация грудины и непосредственно ребер­но-грудинного сустава.

 

Болевые синдромы задней грудной стенки

Болевые синдромы грудного отдела позвоночника чаще встречаются у работников тяжелого физического труда. Боль в межлопаточной области может сочетаться с болью в передней грудной стенке [2]. Существует несколько при­чин боли в задней стенке грудной клетки.

Диско-радикулярный конфликт на грудном уровне встречается исключительно редко и связан с деструктив­ными процессами в грудных позвонках, но его следует учи­тывать у пациентов с односторонней дерматомной болью и неврологической дефицитарной симптоматикой по ради­кулярному типу [12].

Дисфункция костовертебрального сустава — еще одно необычное состояние, вызывающее боль в задней стенке грудной клетки. Пациенты, как правило, испытыва­ют боль, которая усиливается при кашле или глубоком ды­хании, и часто проходят обследование на наличие внутриле­гочного процесса [13]. При физическом осмотре боль часто воспроизводится при пальпации в области реберно-позво­ночных сочленений или непосредственно над поражен­ным ребром, а локальная гиперальгезия может быть вызва­на защемлением кожи. В некоторых случаях в пораженных суставах наблюдаются дегенеративные изменения.

Фасеточный синдром нередко появляется при рез­ких неподготовленных движениях, связанных с вращени­ем туловища, подъеме и ношении тяжестей (чаще именно спереди), длительном фиксированном положении, рабо­те с поднятыми над головой руками. Патогенез синдрома связан с перегрузкой дугоотростчатых (фасеточных) су­ставов и их блокированием на фоне увеличения нагрузки на сустав и его связочный аппарат. Выраженность боли, связанной с фасеточным синдромом, может варьировать от легкой до достаточно интенсивной, приводя к обездви­женности в грудном отделе позвоночника. Нередко боль локализуется в межлопаточной области, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании позвоночника и может распространяться на переднюю поверхность груд­ной клетки. Ниже и выше уровня блокирования сустава довольно часто определяется рефлекторный спазм мыш­цы, выпрямляющей позвоночник. Боль провоцируется при глубокой пальпации соответствующего дугоотрост­чатого сустава [14–16]. Во время пальпации пораженного сустава нередко воспроизводится феномен «пружиниро­вания» — кратковременное локальное повышение тонуса паравертебральных мышц в проекции сустава, ощущаемое пальпаторно как срабатывание сжатой пружины (см. ниже).

Ключевыми для биомеханики грудной клетки являются суставы плечевого пояса — грудино-ключичный и акро­миально-ключичный. Поражение этих суставов нередко затрагивает верхние реберно-грудинные сочленения. В на­стоящее время механизмы развития остеоартрита груди­но-ключичного и акромиально-ключичного суставов не из­учены до конца. Наблюдаются такие патоморфологические изменения, как: снижение плотности костей, образующих сочленение; дегенеративно-дистрофические изменения внутрисуставного хряща; вялотекущий воспалительный процесс в синовиальной полости.

В ответ на подобные изменения в костной ткани образу­ются компенсаторные механизмы пролиферации, что спо­собствует образованию костных выростов — остеофитов и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, усу­губляющему течение заболевания [17]. Клинически болезнь проявляется в зависимости от вовлечения того или иного сустава, однако имеется общая характеристика симпто­мов: боль возникает и усиливается при нагрузке и к концу дня; утренняя скованность не характерна и длится недолго; боль беспокоит только в начале движения; имеется ограни­чение подвижности в том или ином суставе. При нейроорто­педическом исследовании на патологию конкретных фасе­точных суставов и реберно-поперечных сочленений может указывать тест «пружинирования»: при пальпации поражен­ного сустава пациент лежит на животе поперек кушетки, руки вдоль туловища, бедра свешиваются вниз — определя­ется локальная болезненность и ощущается эффект пружи­ны под пальцем по мере усиления давления за счет защитно­го напряжения паравертебральных мышц.

Для лечения пациентов с вышеописанными фенотипа­ми скелетно-мышечной боли в грудной клетке ввиду от­сутствия РКИ и клинических рекомендаций используется эмпирический подход, основанный на лечении симпто­мов боли НПВС и мышечного спазма миорелаксантами. Мультидисциплинарный диагностический поиск для ис­ключения угрожающих жизни заболеваний и висцеральной патологии является основой ведения таких больных.

 

Собственный опыт ведения пациентов с хронической болью в грудном отделе позвоночника

Приводим собственный опыт применения мультидис­циплинарного подхода в лечении пациентов с хронической неспецифической болью в грудном отделе позвоночни­ка. Нами наблюдались 52 пациента с хронической болью в грудном отделе позвоночника в возрасте от 30 до 68 лет (средний возраст 49±19 лет): 20 (38,5%) мужчин и 32 (61,5%) женщины.

Выявление болевого триггера при первичной консультации основывалось на результатах анализа жалоб, анамнеза, исследования неврологического и нейроорто­педического статуса. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), где 0 баллов — отсутствие боли, а 10 баллов — максимально интенсивная невыносимая боль, степень нарушения жиз­недеятельности — по опроснику Освестри и шкале SF-12. Нейроортопедическое тестирование включало стандартный набор тестов, а также дополнительные маневры для воспро­изведения боли в грудной стенке, по результатам которых пациентов разделили на группы по предполагаемому источ­нику ноцицептивной импульсации: фасеточный синдром (ФС), синдром передней грудной клетки (СПГК), миофасци­альный болевой синдром (МФБС) и их сочетания.

Выполняются следующие маневры [6]. В грудном отде­ле позвоночника болезненность при пальпации или усиле­нии боли при движении могут свидетельствовать о скелет­но-мышечной причине боли [6]. Движение сочленений ребер с грудными позвонками (костовертебральные суставы) следует оценивать путем измерения расширения грудной клетки. Расширение грудной клетки измеряется на уров­не четвертого межреберного промежутка или чуть ниже соска у женщин. Пациенту предписывается сделать макси­мальный форсированный выдох, за которым следует макси­мальный вдох. Расширение обычно составляет 5 см или бо­лее; расширение менее 2,5 см является ненормальным. У пациентов с подозрением на скелетно-мышечную боль в груди следует пальпировать множественные участки мяг­ких тканей и суставов, особенно у пациентов с распростра­ненной скелетно-мышечной болью в анамнезе и отсутстви­ем признаков заболеваний опорно-двигательного аппарата в целом. При установлении диагноза «фибромиалгия» перечисление определенного количества заранее опреде­ленных болезненных точек больше не требуется; вместо этого следует проводить оценку степени распространен­ной болезненности мягких тканей на основе чувствитель­ности к пальпации в различных областях тела.

Наиболее важной диагностической особенностью при болевых синдромах, вызванных поражением опор­но-двигательного аппарата грудной стенки, является бо­лезненность грудной стенки при пальпации, которая по­следовательно воспроизводит характерный паттерн боли, испытываемой пациентом [6–7, 13]. Это считается диагно­стически значимым для синдрома грудной стенки. Многие синдромы грудной стенки определяются на основе распо­ложения зон болезненности.

Осмотр ребер и грудной стенки начинается с оценки областей локализованного отека, таких как грудино-клю­чичные суставы и верхние костохондральные соединения. Затем следует прощупать суставы на обоих концах клю­чицы (акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы). По ходу грудины по средней линии может быть обнаружена болезненность рядом с грудинной мышцей, межреберными и мечевидными суставами или мечевид­ным отростком. Кроме того, следует искать болезненность в костохондральных соединениях по обе стороны груди­ны и над кончиками нижних ребер сбоку. В задней ча­сти грудной клетки дисфункция костовертебрального су­става может быть оценена путем пальпации в областях, расположенных сбоку от тел позвонков, или над поражен­ным ребром.

В дополнение к прямой пальпации были использова­ны различные маневры для воспроизведения боли в груд­ной стенке [18, 19].

Маневр «кукарекающий петух» выполняется, когда врач стоит позади пациента и оказывает тяговое усилие на пред­плечья, оттягивая их назад и немного выше (рис. 1).

Маневр «горизонтальная тяга рычага» выполняется следующим образом: при горизонтальном сгибании руки она сгибается поперек передней части грудной клетки, при этом применяется устойчивая длительная тяга в гори­зонтальном направлении (рис. 2).

Как горизонтальное сгибание рук, так и маневр «кукаре­кающий петух» могут выполняться одновременно с разги­банием или вращением шеи.

Маневр «зацепления», полезный для диагностики «син­дрома скользящего ребра», выполняется путем зацепления пальцев за передние реберные края и вытягивания грудной клетки спереди (рис. 3) [20].

 

Клиническая характеристика пациентов, осмотренных на первичной консультации, представлена в таблице 1.

Остеоартрит суставов грудного отдела позвоночника (фа­сеточный сустав / реберно-поперечный сустав) на основании физикального осмотра выявлен у 12 (23,07%) пациентов, при этом изолированное поражение фасеточного сустава / реберно-поперечного сустава отмечалось у 6 (11,5%), а со­четанное поражение фасеточного сустава / реберно-попе­речного сустава и паравертебральных мышц — у 9 (17,3%). Значимого отличия интенсивности болевого синдрома в этих группах по сравнению с другими группами не наблю­далось — различалась локализация боли и результаты ней­роортопедического тестирования. Уточнить источник боли в задней грудной стенке, оценив вклад патологии фасеточ­ного сустава и реберно-поперечных сочленений при физи­кальном осмотре с помощью нейроортопедических тестов и пальпации, не представляется возможным (для этого не­обходимо диагностическое введение местного анестетика в область вышеуказанных суставов под рентгенографическим или ультразвуковым контролем), поэтому данную группу па­циентов мы объединили условно как ФС, тем более, что меха­низмы развития и патогенез болевого синдрома при остеоар­трите этих суставов схожи, как и лечение данных нозологий.

На повторном визите 13 (25%) пациентов отметили зна­чимое снижение боли (уменьшение до 1–2 баллов по ЦРШ) или ее регресс на фоне принимаемых препаратов, выпол­нения лечебных упражнений и соблюдения рекомендаций по двигательному режиму. Также 39 (75%) пациентов от­метили уменьшение интенсивности болевого синдрома, вместе с тем к выполнению рекомендаций по кинезиоте­рапии относились негативно в связи с сохранением боле­вого синдрома. Пациентам этой группы лечение продолже­но с применением интервенционной терапии (локального введения местного анестетика в область предполагаемого источника боли). Локальное введение местного анестети­ка использовано и для достоверной верификации ноци­цептивного триггера. Распределение пациентов в зависи­мости от верифицированного ноцицептивного триггера и оценка клинической картины болевого синдрома пред­ставлены в таблице 2.

Фасеточный синдром был подтвержден у 8 пациентов (20,5%), при этом изолированное поражение фасеточного сустава было выявлено у 5 (12,8%) пациентов. Обраща­ет на себя внимание тот факт, что длительность болевого синдрома у пациентов с комбинированным поражением ФС и МФБС была существенно больше (12±7,76 мес.), чем у пациентов с изолированными ФС (7,0±3,59 мес.) и МФБС (5,9±2,17). У 2 (5%) пациентов идентифицировать ноци­цептивный триггер с помощью локального введения мест­ного анестетика не удалось.

Пациентам был разъяснен доброкачественный харак­тер и благоприятный прогноз заболевания; смоделирована концепция преодоления боли, включающая рекомендации по восстановлению повседневной активности с избегани­ем тех поз и движений, которые приводят к усилению боли, избеганием малоподвижного образа жизни; проведено обучение методам кинезиотерапии, эрготерапии, медика­ментозной терапии (НПВП, миорелаксанты) в соответствии с международными стандартами оказания помощи пациен­там с хронической болью в грудной клетке [21]. Лечение пациенты начинали уже после первого визита, повторный визит проводили на фоне терапии.

В качестве симптоматической терапии болевого син­дрома пациенты с предполагаемым изолированным сустав­ным болевым синдромом принимали НПВП (эторикоксиб 90–120 мг/сут), пациенты с признаками вовлечения мыш­цы в патологический процесс (МФБС и сочетанием не­скольких ноцицептивных триггеров) принимали дополни­тельно миорелаксанты (тизанидин 4–6 мг/сут, толперизон 150–300 мг/сут, баклофен 15–30 мг/сут).

Повторная оценка боли и нейроортопедического об­следования проведена через 2 дня неинвазивной консер­вативной терапии. Пациентам с сохраняющимся болевым синдромом с целью подтверждения источника болевой импульсации дважды последовательно выполнено введе­ние в область болевого триггера местных анестетиков, раз­личных по длительности действия (прокаина 0,5% 1,0 мл и ропивокаина 0,75% 1,0 мл) с интервалом 2 дня между инъекциями. Визуализация положения инъекционной иглы осуществлялась при помощи УЗ-навигации для фасеточ­ного сустава и миофасциальных триггерных точек (МТТ). Для выявления МТТ проводилось УЗИ мышцы, выпрям­ляющей позвоночник с уточнением структуры и эхогенно­сти мышечной ткани, дополнительно использовался режим энергетического допплера для определения зоны отсут­ствия эхо-сигналов в области болевого триггера.

Оценка интенсивности болевого синдрома по ЦРШ и степени нарушения жизнедеятельности по опроснику Освестри и шкале SF-12 проводилась после каждого ле­чебно-диагностического введения местного анестетика. Прием ранее назначенной симптоматической медика­ментозной терапии продолжался до полного купирова­ния болевого синдрома. На каждом визите с пациентами проводилась обучающая беседа, коррекция неверных пред­ставлений об источнике боли, модификация техники кине­зиотерапии.

Отдельно показатели боли у пациентов с верифициро­ванным ФС и реберно-поперечным синдромом (РПС) пред­ставлены в таблице 3.

Из результатов, приведенных в таблице, следует, что на фоне проводимой симптоматической медикаментозной те­рапии отмечается уменьшение интенсивности болевого син­дрома и снижение степени нарушения жизнедеятельности. Полученный после локальной инъекционной терапии обезболивающий эффект позволил повысить приверженность пациентов рекомендациям, касающимся кинезиотерапии, и расширению объема двигательной активности.

В настоящем исследовании представлен собственный опыт ведения пациентов со скелетно-мышечной болью в грудном отделе позвоночника, связанной с поражением ФС и РПС. ФС при нейроортопедическом обследовании был выявлен у 12 (23,07%) пациентов из 52 больных, получав­ших неинвазивную терапию, и подтвержден с помощью двукратного диагностического введения местного анесте­тика у 8 (20,5%) пациентов из 39 больных с недостаточным эффектом от двухнедельного курса неинвазивной терапии. Полученные данные свидетельствуют о высокой информа­тивности клинического нейроортопедического обследо­вания и в целом соответствуют результатам зарубежных исследований, согласно которым ФС в качестве источни­ка болевой импульсации наблюдается у 7–33% пациентов с хронической болью в грудной клетке [22, 23]. Диагноз скелетно-мышечной боли в груди чаще ставится жен­щинам, чем мужчинам [6, 13, 24]. Полученные нами дан­ные указывают на значительную распространенность ФС в структуре хронической боли в грудном отделе позво­ночника у женщин зрелого возраста. Обращает на себя внимание клиническая неоднородность ФС в исследован­ной группе больных. Изолированное поражение фасеточ­ных суставов верифицировано у 6 из 12 пациентов с ФС, а у 9 больных помимо суставного источника боли был вы­явлен МФБС паравертебральных мышц. У пациентов с со­четанием ФС и МФБС отмечалась большая продолжитель­ность болевого синдрома (12±7,76 мес.), чем у пациентов с изолированным ФС (7,0±3,59 мес.) или изолирован­ным МФБС (5,9±2,17 мес.).

Основным средством купирования боли являются НПВП. Именно на раннем этапе острой и подострой боли при помощи НПВП возможно воздействовать на выработку периферических медиаторов воспаления. В дальнейшем, когда включаются центральные патофизиологические ме­ханизмы боли, монотерапия обычными НПВП, не обладаю­щими центральным действием, перестает быть эффектив­ной. Для проявления центрального антиноцицептивного действия необходимо, чтобы НПВП попали в ЦНС из кро­вотока. Проникновение НПВП в спинной мозг и супрас­пинальные структуры (процесс, который осуществляет­ся в основном за счет пассивной диффузии) различается у разных препаратов и зависит от степени связывания мо­лекулы НПВП и белков плазмы крови — чем она ниже, тем выше проникновение через гематоэнцефалический барьер. Наивысшая способность к преодолению гематоэнцефали­ческого барьера отмечается у эторикоксиба, что обуслов­ливает его способность подавлять синтез простагландина Е2 в ЦНС и оказывать центральное действие при острых и хронических болевых синдромах. Анальгетический эф­фект эторикоксиба обусловлен не только подавлением синтеза медиаторов воспаления в фасеточных суставах, но также ингибированием центральных механизмов боли, связанных с сенситизацией, что подтверждается достовер­ным уменьшением периферической и центральной сенси­тизации у пациентов с остеоартритом, принимавших это­рикоксиб, по сравнению с принимавшими плацебо [25].

Фармакокинетические исследования демонстрируют способность высокоселективного НПВП — эторикокси­ба проникать через гематоэнцефалический барьер в кон­центрациях, достаточных для подавления ЦОГ-2 [26]. В 2016 г. опубликованы результаты одного из первых клинических исследований влияния эторикоксиба на цен­тральные механизмы возникновения и поддержания боли [18]. Эти находки позволяют рассматривать, в частности, новый дженерик эторикоксиба Долококс® как целевой про­тивовоспалительный препарат, воздействующий на пери­ферические и, с высокой долей вероятности, на централь­ные механизмы хронической боли. Наличие комплексного двойного механизма действия у эторикоксиба, возможно, объясняет более высокую анальгетическую активность этого препарата даже в тех случаях, когда другие НПВП при длительном приеме оказывают недостаточное обезбо­ливающее действие [14].

Лечение болевого эпизода НПВП следует начинать как можно раньше, желательно в первые дни появления боли.

Кроме того, раннее воздействие на воспалительные процессы, сопровождающие боль в спине, позволяют пред­упредить центральную сенситизацию и, соответственно, снизить риск перехода острой боли в хроническую боль. Чрезмерно длительное соблюдение постельного режима может отрицательно сказаться на состоянии межпозвон­ковых дисков, мышечного каркаса, привести к общей де­задаптации, снижению мотивации на противостояние боли. Важно на ранних этапах контролировать боль, что, без­условно, предполагает использование обезболивающих средств, воздействующих как на периферические, так и на центральные механизмы боли.

В этом аспекте интерес представляет эторикоксиб в первую очередь благодаря особенностям его фармако­динамики. Эторикоксиб обладает биодоступностью, при­ближающейся к 100%, и его пиковая концентрация в крови достигается через 1–3 ч после перорального приема. Из­вестно, что скорость наступления обезболивающего дей­ствия лекарственного препарата зависит от нарастания его концентрации в плазме крови. По быстроте действия это­рикоксиб не уступает любым НПВП, используемым для ур­гентного обезболивания, в том числе и инъекционным фор­мам. Так, на модели острой боли после стоматологических операций было показано, что при пероральном приеме эторикоксиба в дозе 120 мг обезболивающий эффект на­ступает уже через 24 мин [27, 28]. Период полувыведения эторикоксиба составляет 22 ч, что позволяет назначать препарат 1 р/сут. Таким образом, после однократного при­ема стабильное обезболивающее и противовоспалитель­ное действие эторикоксиба наступает быстро и сохраняет­ся длительно.

Наибольшее обезболивающее действие эторикоксиба по сравнению с другими НПВП подтверждает метаана­лиз РКИ пероральной анальгетической терапии при остео­артрите, который продемонстрировал достоверно большее снижение боли по шкале WOMAC на фоне приема этори­коксиба [14, 26].

Полученные нами данные о большей продолжительно­сти болевого синдрома у пациентов с сочетанием МФБС и ФС позволяют предположить патогенетическую взаи­мосвязь сочетанного вовлечения в процесс формирования хронического болевого синдрома источников ноцицептивной импульсации позвоночного двигательного сегмента и приводящих его в движение паравертебральных мышц.

Многообразие лекарственных и нелекарственных мето­дов лечения и широкий выбор фармацевтических способов купирования боли в ряде случаев не обеспечивает полно­ценного и долговременного обезболивающего действия при хронической боли в грудном отделе позвоночника. Для успешного персонифицированного лечения скелет­но-мышечной боли в грудном отделе необходима адекват­ная диагностика с выявлением преобладающих у больного источников болевой импульсации (триггеров), в том числе с использованием малоинвазивных методов диагностики — локального введения раствора местного анестетика в пред­полагаемый триггер боли.

Анализ полученных результатов показал, что болевой синдром с течением времени проходит трансформацию (ФС чаще сочетается с МФБС), что указывает на пластич­ность в работе ноцицептивной системы. Дифференциро­ванный подход в определении источника болевой импуль­сации помогает быстро уменьшить интенсивность болевого синдрома, повышает у пациентов стимул к выполнению ре­комендаций доктора по расширению двигательного режи­ма и модификации образа жизни, значительно повышает физическую активность пациентов.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Понимание механизма развития хронической боли в грудном отделе позвоночника у конкретного пациента позволяет рекомендовать персонифицированную терапию, направленную на устранение не только симптомов, но и первопричины заболевания. Применение эторикоксиба, демонстрирующего анальгетическое действие у больных с остеоартритом, патогенетически оправдано и должно сочетаться с нелекарственными методами лечения хрони­ческой боли в грудном отделе позвоночника, связанной с остеоартритом фасеточных суставов и реберно-позво­ночных сочленений.

 

Благодарность

Редакция благодарит компанию ООО «Др. Реддис Лабораторис» за ока­занную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

__________

Литература

1. Stochkendahl M.J., Christensen H.W. Chest pain in focal musculoskeletal disorders. Med Clin North Am. 2010;94(2):259–273. DOI: 10.1016/j.mcna.2010.01.007.

2. Mandrekar S., Venkatesan P., Nagaraja R. Prevalence of musculoskeletal chest pain in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Scand J Pain. 2021;21(3):434–444. DOI: 10.1515/sjpain-2020-0168.

3. Yelland M., Cayley W.E. Jr., Vach W. An algorithm for the diagnosis and management of chest pain in primary care. Med Clin North Am. 2010;94(2):349–374. DOI: 10.1016/j. mcna.2010.01.011.

4. Verdon F., Bernard B., Herzig L. et al. Chest wall syndrome in primary care patients: a cohort study. BMC Fam Pract. 2007;8:51. DOI: 10.1186/1471-2296-8-51.

5. Bösner S., Becker A., Hani M.A. et al. Chest wall syndrome in primary care patients with chest pain: presentation, associated features and diagnosis. Fam Pract. 2010;27(4):363–369. DOI: 10.1093/fampra/cmq024.

6. Zaruba R.A., Wilson E. Impairment based examination and treatment of costochondritis: a case series. Int J Sports Phys Ther. 2017;12(3):458–467. PMID: 28593100.

7. Cunningham R., Walton M.A., Weber J.E. et al. One-year medical outcomes and emergency department recidivism after emergency department observation for cocaine-associated chest pain. Ann Emerg Med. 2009;53(3):310–320. DOI: 10.1016/j. annemergmed.2008.07.018.

8. Roche T., Gardner G., Lewis P. Retrospective observational study of patients who present to Australian rural emergency departments with undifferentiated chest pain. Aust J Rural Health. 2014;22(5):229–234. DOI: 10.1111/ajr.12134.

9. Кургузов О.П., Соломка Я.А., Кузнецов Н.А. Синдром Титце. Хирургия. 1991;9:161–169. [Kurguzov O.P., Solomka Ya.A., Kuznetsov N.A. Titze syndrome. Surgery. 1991;9:161–169 (in Russ.)].

10. Bjørnsen L.P., Naess-Pleym L.E., Dale J. et al. Description of chest pain patients in a Norwegian emergency department. Scand Cardiovasc J. 2019;53(1):28–34. DOI: 10.1080/14017431.2019.1583362.

11. Wertli M.M., Dangma T.D., Müller S.E. et al. Non-cardiac chest pain patients in the emergency department: Do physicians have a plan how to diagnose and treat them? A retrospective study. PLoS One. 2019;14(2):e0211615. DOI: 10.1371/journal. pone.0211615.

12. Verdon F., Herzig L., Burnand B. et al. Chest pain in daily practice: occurrence, causes and management. Swiss Med Wkly. 2008;138(23–24):340–347. PMID: 18561039.

13. Подчуфарова Е.В. Боль в грудной клетке. Трудный пациент. 2003;1(1):4–9. [Podchufarova E.V. Chest pain. Difficult Patient. 2003;1(1):4–9 (in Russ.)].

14. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОTАР-медиа; 2010. [Podchufarova E.V., Yakhno N.N. Back pain. M.: GEOTAR-media; 2010 (in Russ.)].

15. Briggs A.M., Smith A.J., Straker L.M., Bragge P. Thoracic spine pain in the general population: prevalence, incidence and associated factors in children, adolescents and adults. A systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:77. DOI: 10.1186/1471- 2474-10-77.

16. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы лечения скелет­но-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая рев­матология. 2016;3(54):247–265. DOI: 10.14412/1995-4484-2016-247-265. [Nasonov E.L., Yakhno N.N., Karateev A.E. et al. General principles of treatment of musculoskeletal pain: interdisciplinary consensus. Scientific and practical rheumatology. 2016;3(54):247- 265 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2016-247-265.

17. Epstein S.E., Gerber L.H., Borer J.S. Chest wall syndrome. A common cause of unexplained cardiac pain. JAMA. 1979;241(26):2793–2797. DOI: 10.1001/ jama.241.26.2793.

18. Foley C.M., Sugimoto D., Mooney D.P. et al. Diagnosis and Treatment of Slipping Rib Syndrome. Clin J Sport Med. 2019;29(1):18–23. DOI: 10.1097/JSM.0000000000000506.

19. Levine P.R., Mascette A.M. Musculoskeletal chest pain in patients with "angina": a prospective study. South Med J. 1989;82(5):580–585,591. DOI: 10.1097/00007611- 198905000-00010.

20. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.L. et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514–530. DOI: 10.7326/M16-2367.

21. Perolat R., Kastler A., Nicot B. et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights Imaging. 2018;9(5):773–789. DOI: 10.1007/s13244- 018-0638x.

22. Datta S., Lee M., Falco F.J. et al. Systematic assessment of diagnostic accuracy and therapeutic utility of lumbar facet joint interventions. Pain Physician. 2009;12(2):437– 460. PMID: 19305489.

23. Hoorweg B.B., Willemsen R.T., Cleef L.E. et al. Frequency of chest pain in primary care, diagnostic tests performed and final diagnoses. Heart. 2017;103(21):1727–1732. DOI: 10.1136/heartjnl-2016-310905.

24. Treede R.D. The International Association for the Study of Pain definition of pain: as valid in 2018 as in 1979, but in need of regularly updated footnotes. Pain Rep. 2018;3(2):e643. DOI: 10.1097/PR9.0000000000000643.

25. Подчуфарова Е.В. Скелетно-мышечные боли в грудной клетке. Consilium medicum. 2006;8(8):17–21. [Podchufarova E.V. Musculoskeletal pain in the chest. Consilium medicum. 2006;8(8):17–21 (in Russ.)].

26. Pergolizzi J., Ahlbeck K., Aldington D. et al. The chronic pain conundrum: should we CHANGE from relying on past history to assessing prognostic factors? Curr Med Res Opin. 2012;28(2):249–256. DOI: 10.1185/03007995.2011.651525.

27. Arendt-Nielsen L., Egsgaard L.L., Petersen K.K. Evidence for a central mode of action for etoricoxib (COX-2 Inhibitor) in patients with painful knee osteoarthritis. Pain. 2016;157(8):1634–1644. DOI: 10.1097/j.pain.000000000000056.

28. Jung S.Y., Jang E.J., Nam S.W. et al. Comparative effectiveness of oral pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A network meta-analysis. Mod Rheumatol. 2018;28(6):1021–1028. DOI: 10.1080/14397595.2018.1439694.