У большинства врачей преобладает представление о хронической боли как о симптоме того или иного заболевания, лечение которого и должно избавить пациента от боли. Но в жизни немало примеров, когда устранение причин боли не устраняет саму боль. Существует целый кластер хронических дисфункциональных болевых синдромов, возникающих без повреждения тканей или структур соматосенсорной нервной системы. Они могут мучить пациента годами, но определенного соматического диагноза поставить так и не удается. О природе хронической боли и оптимальных подходах к их диагностике и лечению мы поговорили с заведующим лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «НИИ общей патологии и патофизиологии», доктором медицинских наук, Михаилом Львовичем Кукушкиным.

- Принято считать, что боль – это сигнал неблагополучия в организме, симптом самых разных заболеваний, и бороться надо не с болью, а с ее причиной. Может ли боль быть самостоятельным заболеванием?

 

- Когда у нас боль – это сигнал опасности, нужно бороться и с причиной, и с самой болью. Потому, что если боль сильная, и она приведет к шоку, который закончится летальным исходом, то устранять причину будет уже поздно. Когда речь идет о хронической боли, то мы можем говорить о самостоятельной болезни. И в очередном пересмотре Международного классификатора болезней (МКБ-11), который подготовила Всемирная организация здравоохранения, появятся специальные шифры, где хроническая боль будет представлена как болезнь. Когда мы говорим о болезни, возникает вопрос: что болеет у человека с хронической болью? Если болеет печень – мы говорим, например, о гепатите, если желудок — о гастрите. А что болеет при хронической боли? Болеют системы, осуществляющие регуляцию болевой чувствительности, страдают функции, которые связаны и с передачей болевых сигналов, и с контролем проведения этих сигналов со стороны эндогенной противоболевой системы. Боль, которая имела сигнальное значение и позволяла нам минимизировать повреждение, при ее хронизации превращается в самостоятельный патологический фактор.

 

Патофизиология этого процесса непроста. Сюда вовлекается и генетика, и воспаление, связанное с повреждением, и общая реакция организма на это повреждение. Сегодня у большинства врачей преобладает представление о хронической боли как о симптоме того или иного заболевания: есть повреждение – есть боль. Стоит устранить повреждение и боль уйдет. Но жизнь говорит совсем о другом. Есть масса примеров, когда послеоперационная рана заживает, функции поврежденных органов восстанавливаются, а человек жалуется на хроническую боль. Например, пациент может жаловаться на страшные абдомиалгии при отсутствии язв, эрозий, полипов, дивертикулов или другой органической патологии со стороны кишечника. В данном случае, боли могут быть следствием нарушения регуляторных влияний со стороны ЦНС. Такие болевые синдромы относят к дисфункциональным болям. Другой пример таких болевых синдромов — мигрень. Какой источник боли при мигрени? Поврежденные кости, мышцы, оболочки мозга? Источником боли при мигрени считают нейрогенное воспаление в краниальных сосудах и сосудах твёрдой мозговой оболочки, которое возникает в условиях чрезмерной активности нейронов коры головного мозга, приводящее к секреции из терминалей С-афферентов нейропептидов, вызывающих активацию перивазальных ноцицепторов. К этой же группе дисфункциональных болевых синдромов относится и фибромиалгия – генерализованная скелетно-мышечная боль, при которой отсутствуют повреждения мышц и соматосенсорной нервной системы.

 

- Чем опасна, вредна хроническая боль сама по себе?

 

- Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что люди с хроническим болевым синдромом и болезнью сердца живут значительно меньше, чем люди с той же самой патологией сердца, но без боли. Хроническая боль изменяет функции эндокринных органов. Хроническая боль дезорганизует работу иммунной системы, поэтому у таких пациентов вторичные инфекции являются частым сопутствующим заболеванием и в итоге опять-таки сокращается продолжительность жизни. Хроническая боль нарушает микроциркуляцию, а следовательно, и трофику тканей. Таким образом боль превращается в самостоятельный патогенный фактор, который не несет никакой сигнальной функции, при этом полностью разбалансирует все регуляторные системы организма, что требует уже не симптоматической, а комплексной этиопатогенетической терапии.

 

- Как же возникает хроническая боль, чем она отличается от обычной боли? И почему продолжается, если она уже не несет никакой сигнальной функции?

 

- К хронической боли относят боль, которая длится или рецидивирует более 3-х месяцев, сохраняется больше нормального времени заживления и не имеет сигнальной оповещающей функции острой боли. Данное определение основано на клинических проявлениях хронической боли, однако оно совершенно не отражает причину и механизм возникновения хронической боли. Для появления боли требуется активация системы ноцицепции. Должны быть активированы те рецепторы, которые природой запрограммированы на восприятие повреждающих стимулов. Боль, возникающая при повреждении тканей, называется ноцицептивной, когда есть повреждение соматосенсорной нервной системы, боль называют невропатической. Дисфункциональные боли возникают на фоне отсутствия таких повреждений и активация ноцицепторов в данном случае является следствием нейрогенного воспаления. В любом случае, после активации системы ноцицепции организм пытается снизить эту активность, используя механизмы нейропластичности. В ряде случаев контроль проведения болевых сигналов оказывается полным и боль исчезает. В других случаях полного контроля достигнуть не удается, что приводит к гиперактивации ноцицептивных нейронов в ЦНС и хронизации боли. Характер событий в системах регуляции болевой чувствительности- «адаптивный» или «дезадаптивный» зависит от очень многих экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на реактивность и возбудимость нейронов мозга.
Вид реагирования на травму может быть связан как с генетическими факторами, так и с психологическими особенностями, определяющими отношение индивидуума к происходящим событиям. В этих условиях может происходить несбалансированный ответ как систем, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, так и систем, участвующих в контроле воспаления, что можно обозначить как «дисфункциональный» механизм, способствующий хронизации боли. Психологический фон (уровень тревоги и депрессии), отношение больного к ситуации (катастрофизация), неадаптивные формы поведения оказывают влияние на нейропластические процессы в ЦНС, создавая условия для формирования устойчивой сенситизации ноцицептивных нейронов.

 

- А как Вы относитесь к самообезболиванию пациентов до обращения к врачу?

 

- Это зависит от конкретной ситуации. Ненаркотические анальгетики - такие как парацетамол, ибупрофен, аспирин доступны без рецепта в аптеках всего мира и могут быть использованы для устранения эпизода острой боли. Если неожиданно разболелся зуб, то можно принять обезболивающее и пойти к стоматологу. Если возник эпизод головной боли, ее также необходимо устранить. Если боль возникает повторно, требуется консультация специалиста для постановки диагноза. Когда речь идет о патологии со стороны внутренних органов, то впервые возникший эпизод боли, особенно если она интенсивная, требует консультации у врача. Здесь может быть уместен и вызов скорой помощи. Самолечение интенсивной острой боли или периодической боли возможно только тогда, когда у пациента уже определена причина возникновения боли и поставлен диагноз.

 

- Приходилось слышать мнение врачей, что прием обезболивающих «стирает» проявления заболевания, затрудняет диагностирование. Вы согласны с этим?

 

- С одной стороны это правильно. Вот пример: человек с язвой желудка убирает боль анальгетиками, разрешенными к продаже в аптечной сети без рецептов. Прием таких анальгетиков наряду с уменьшением боли, может усугубить язвенную болезнь, спровоцировать кровотечение. С другой стороны, при остром пульпите необходимо купировать острую боль. Это снизит страдания больного и не повлияет на диагностику заболевания.

 

- Есть ли различия в лечении хронической боли и обычной?

 

- Конечно, подходы совершенно разные. Если мы рассматриваем острую боль как симптом повреждения, например, после операции, то ее необходимо устранить всеми доступными средствами в зависимости от интенсивности. В том числе, и включая опиоидные анальгетики. Снижение болевого ощущения и заживление тканей в данном случае проходит параллельно. Диагноз ясен и мы, устраняя симптом боли, улучшаем состояние пациента. Защищаем организм от этого неприятного сенсорного и эмоционального раздражителя. Когда же речь идет о хроническом болевом синдроме, то в зависимости от этиологии и структуры боли, мы будем осуществлять дифференцированную терапию, направленную на разные звенья этиопатогенеза хронической боли. Так, для лечения ноцицептивной боли требуются противовоспалительные средства, они эффективно устраняют воспаление и купируют боль. Если речь идет о невропатической боли, то требуются антиконвульсанты и антидепрессанты. Для лечения хронической боли как правило используется мультидисциплинарный подход для комплексного воздействия на источник боли. Это могут быть не только лекарства, но и психотерапевтические методики, рефлексотерапия, лечебная физкультура и др. Как правило, хронический болевой синдром имеет в своей структуре несколько типов боли, что требует лечения в специализированных болевых центрах, где с больным будет работать бригада специалистов, использующих разные методы коррекции.

 

- Что представляет собой профилактика хронизации боли? Это вообще возможно?

 

- 2020 год Международная ассоциация по изучению боли объявила годом профилактики боли. Подходы по профилактике боли, по сути, лежат в той же парадигме, что и профилактика любого хронического заболевания. Первое, что человек должен делать – и это первичная профилактика – следить за своим весом, правильным питанием, эмоциональным комфортом, физической активностью. Если человек находится в гармонии с собой и окружающим миром, достаточно двигается, поддерживает нормальный вес, не имеет вредных привычек, то даже при возникновении того или иного повреждения, характер изменений, возникающих в организме, будет направлен на восстановление тканей, будут активированы механизмы саногенеза, которые обеспечат выздоровление. Если человек живет в постоянном «стрессе», в его питании преобладают быстрые углеводы, создающие основу для системного хронического воспаления в организме, то этот статус в условиях возникшего повреждения инициирует такие процессы, которые создадут условия для хронизации боли, поскольку мозг будет реагировать на травму по-другому: он будет создавать условия для дисфункциональных изменений в системах регуляции болевой чувствительности и мы получим хронический болевой синдром. Второй этап профилактики – правильное эффективное купирование острой боли. Если мы будем больных с повреждениями нервов, с полиневропатиями, приводящими к развитию невропатической хронической боли, лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или опиоидными анальгетиками, которые не помогают в таких случаях, больной будет продолжать страдать и бесполезная лекарственная нагрузка будет только усугублять проблему, способствовать хронизации боли. Чтобы оказать адекватное обезболивание пациенту, врач должен владеть теми навыками, которые сегодня существуют в медицине боли. Он не должен воспринимать боль только как симптом повреждения. Врач должен понимать, что боль это био-психо-социальный феномен и роль психологических или социальных факторов такая же важная как и повреждение. Иными словами, в каждом конкретном случае, врач должен проводить дифференцированную, персонифицированную терапию, эффективность которой будет обеспечивать профилактику хронизации боли.
Если у человека уже имеется хронический болевой синдром, то третий этап профилактики будет направлен на улучшение качества жизни человека в условиях боли – это не только устранение болевых ощущений, это также организация его труда и быта, формирование тех коммуникационных основ, которые помогут ему адаптироваться в обществе.

 

- Какое место в лечении боли занимают витамины, как они воздействуют на болевой синдром?

 

- Высокодозные витаминные комплексы В1, В6, В12 можно отнести к классу ко-анальгетиков, которые особенно необходимы больным пожилого возраста, больным, страдающим хронической болью, сахарным диабетом, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, избыточным весом. Нейротропные витамины В1, В6 и В12 – это не только средства, влияющие на обменные процессы, они также могут влиять на систему регуляции болевой чувствительности. Сегодня существует и экспериментальная, и клиническая база, доказывающая эффективность этих витаминов в комплексной терапии больных и со скелетно-мышечной болью, и с невропатической болью. Высокодозные витаминные комплексы В1, В6 и В12 способны устранять симптомы патологической боли - гипералгезию и аллодинию. Эти витамины имеют уникальный механизм обезболивающего действия, который связан с блокировкой внутриклеточных сигнальных путей, способствующих сенситизации ноцицептивных нейронов. Высокодозные витаминные комплексы В1, В6 и В12 являются лекарственными препаратами, нормализующими деятельность системы регуляции болевой чувствительности. Они способны потенцировать обезболивающее действие нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с болью в спине и доказали свою эффективность в комплексной терапии больных с невропатическими болевыми синдромами.

 

Беседовала Екатерина Куминова