Медицинский анамнез пациента в прошлом был без особенностей. Семейный анамнез на предмет наличия аутоиммунных заболеваний, включая ЮИА, отрицательный. Единственным лечением было периодическое принятие пациентом ибупрофена. Все вакцинации выполнены в срок.

Вес пациента составлял 120 кг, рост – 173,6 см, ИМТ – 39,82. Основные физиологические показатели пациента были в норме, подавленное состояние отсутствовало. Осмотр опорно-двигательного аппарата выявил двухстороннюю ограниченную дорсифлексию голеностопного сустава, усугубленную с правой стороны. Пациент болезненно реагировал на пальпацию медианной поверхности голеностопного сустава спереди медиальной лодыжки. Состояние всех остальных суставов было нормальным. Первоначальное обследование пациента содержало рентгенограммы правого голеностопного сустава, свидетельствовавшие об очаге поражения леченного рассекающего остеохондрита (РОХ).

Рентгенограммы показали виденный и предполагаемый ранее очаг поражения РОХ, теперь со склеротической каемкой. Пациенту была назначена МРТ голеностопного сустава. Через несколько месяцев пациент начал жаловаться на боль в левом плече и нарастающую ограниченность амплитуды движений. Пациенту был поставлен диагноз адгезивный капсулит. Ввиду нетипичного возраста проявления адгезивного капсулита была сделана МРТ плечевого сустава, обнаружившая признаки воспаления и синовита, указывавшие на ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). Пациент жаловался на ежедневную боль и некоторую утреннюю скованность непрерывно на протяжении нескольких недель, а также на боль и скованность, затрагивающую правое предплечье, левое колено, правое запястье и несколько пальцев, вдобавок к описанному ранее левому плечу и голеностопному суставу. Пациент был направлен в отделение ревматологии. Исследование на РФ + полиартикулярного ЮИА, затем анализ крови на антитела к ЦЦП оказались положительными.

Лекарственный режим начался с приема напроксена и метотрексата. Приблизительно через 2,5 месяца пациент был представлен для последующего наблюдения. На тот момент уровень боли в большинстве суставов больного снизился, однако правый голеностопный сустав стал более болезненным и опухшим. Боль усугублялась по утрам, и пациент начал использовать костыли. Изначально пациенту делали инъекции этанерцепта 2 раза в неделю, но, когда он перестал испытывать облегчение, перешли на адалимумаб и затем на ритуксимаб.

Вследствие отсутствия положительной реакции голеностопного сустава пациента на данную терапию в течение следующего года, несмотря на улучшение состояния других его суставов, была проведена диагностическая артроскопическая операция на правом голеностопном суставе с синовэктомией и кюретажем предполагаемых очагов РОХ.

Восстановившись после операции, больной вернулся к ревматологу для дальнейшего лечения ЮИА. Пациент продолжал испытывать боль и скованность в правом голеностопном суставе и некоторых других трудноизлечимых суставах. Больной начал лечебный курс с приема низкой дозы преднизона. В конечном счете наилучший эффект на симптомы ЮИА оказал лекарственный режим, состоящий из преднизона, этанерцепта, метотрексата, напроксена и сульфасалазина, однако голеностопный сустав пациента оставался наиболее болезненным.

Через 2,5 года с момента первого поступления у пациента развились нечувствительные спорадические подкожные узелки на разгибательных поверхностях обоих предплечий, левом локте и правом колене. Спустя 4 месяца боль голеностопного сустава пациента усугубилась, по-видимому, в результате приема в пищу красного мяса. С учетом новых данных, уровень мочевой кислоты поднялся до 133 мг/л. Больной начал прием колхицина и затем аллопуринола. Состояние пациента улучшилось. Он начал жаловаться на боль в большом пальце ноги, что является классическим проявлением подагры. Тем не менее уровень мочевой кислоты остался высоким в течение последующего года, колеблясь между отметками в 117 и 135 мг/л. Пациента продолжали лечить как от ЮИА, так и от подагры.

Суставная боль является распространенным предметом жалоб в педиатрии, и, ввиду постоянных интенсивных или рецидивирующих симптомов, различие обычно включает разделение на костные или структурные заболевания и ревматологические заболевания. Однако в данном случае болезни диагноз был запутанный, поскольку у ребенка имелись две разные этиологии суставной боли. Более того, вторым диагнозом оказалась подагра – очень редкий случай в педиатрии, даже на фоне морбидного ожирения. Когда пациент поступил с повреждением многочисленных суставов, единым диагнозом считался полиартикулярный РОХ. Характерными проявленными признаками ЮИА были утренняя скованность, боль и отечность суставов, ограниченная амплитуда движений и контрактура суставов⁶. Предполагается, что заболевание является идиопатическим, его причина изучена плохо, однако имеются все увеличивающиеся признаки возможного участия аутоиммунных реакций⁶. Несмотря на то, что большинство жалоб больного соответствовало диагнозу ЮИА, как в клиническом представлении, так и по результатам лабораторных и визуализирующих исследований, его правый голеностопный сустав не поддавался лечению⁷. Изучение дополнительной медицинской истории подтолкнуло к выводу о втором диагнозе подагра. Стали появляться сообщения о случаях ювенильной подагры, во многих случаях вызванной исключительно известными факторами риска, такими как избыточный вес^{8, 9}.

Подагра может появиться подобно другим артритам на МРТ, вследствие легкого отека костного мозга, тендосиновита и костных эрозий, что делает диагноз трудным, но важным для определения, особенно у пациентов, страдающих избыточным весом или ожирением¹⁰. Подагра может симулировать ЮИА. Если подагру не лечить, могут развиться костные эрозии и деформации, что ведет к исчезновению межприступных периодов, обычно являющихся патогномоничными для подагры. Нередко полагают, однако, что подагра проявляется как эпизодический артрит. Даже у нелеченных пациентов полная нормализация самых ранних атак происходит приблизительно через несколько недель, чего данный пациент никогда не испытывал. Кроме того, симметричное расположение суставов, а также использование снимков наряду с позитивным ревматоидным фактором и антителами к ЦЦП указывает в данном случае на сопутствующий диагноз ЮИА. Чаще всего среди детей и подростков наблюдаются последствия продолжительного образа жизни, заметнее всего у детей с сахырным диабетом 2-го типа, но также у детей с жалобами на опорно-двигательный аппарат и подагру, как в данном случае.

У данного пациента-подростка была диагностирована подагра с продолжительным ЮИА. Соответственно, диагноз подагра должен стать важным элементом в обнаружении трудноизлечимого болезненного сустава у пациентов с избыточным весом независимо от возраста и предварительного диагноза. Неспособность выявить данный диагноз может привести к отсрочке оптимального лечения и оказать долгосрочное влияние на эрозию костей и разрушение суставов. Разумными мерами в полноценном обследовании любого ребенка с артритом является отправка синовиальной жидкости на кристаллический анализ, проверка уровней мочевой кислоты и проведение визуализирующих исследований, в особенности неинвазивных, применение затратоэффективных способов воздействия, таких как ультразвук.A

1. Deere KC, et al: Obesity is a risk factor for musculoskeletal pain in adolescents: findings from a population-based cohort. Pain 2012, 153(9):1932–1938.
2.  Amendola A, Panarella L: Osteochondral lesions: medial vs. lateral, persistent pain, cartilage restoration options and indications. Foot Ankle Clin 2009, 14(2):215–227.
3. Jennings F, Lambert E, Fredericson M: Rheumatologic diseases presenting as sports-related injuries. Sports Med 2008, 38(11):917–930.
4. Punaro M: Rheumatologic conditions in children who may present to the orthopaedic surgeon. J Am Acad Orthop Surg 2011, 19(3):163–169.
5. Wukich DK, Tuason DA: Diagnosis and treatment of chronic ankle pain. Instr Course Lect 2011, 60:335–350.
6. Gowdie PJ, Tse SM: Juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Clin North Am 2012, 59(2):301–327.
7. Zampogna G, Andracco R, Parodi M, Cutolo M, Cimmino MA: Has the clinical spectrum of gout changed over the last decades? Clin Exp Rheumatol 2012, 30(3):414–416.
8. Chen SY, Shen ML: Juvenile gout in Taiwan associated with family history and overweight. J Rheumatol 2007, 34(11):2308–2311.
9. Kedar E, Simkin PA: A perspective on diet and gout. Adv Chronic Kidnet Dis 2012, 19(6):392–397.
10. Dalbeth N, Doyle AJ: Imaging of gout: an overview. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012, 26(6):823–838