В анамнезе имелись данные о РА, подагре, депрессии и артериальной гипертензии. Пациентка получала различные препараты, включая инъекции адалимумаба для лечения РА (40 мг каждые 2 недели), аллопуринол в форме таблеток для лечения подагры (300 мг два раза в сутки), амитриптилина гидрохлорид в форме таблеток для лечения депрессии (150 мг/сутки на ночь), клонидин в форме таблеток для лечения артериальной гипертензии (0,2 мг один раз в сутки) и ацетаминофен в форме таблеток для лечения боли. Четыре единицы эритроцитарной массы вводили для лечения анемии непосредственно перед переводом пациентки в Медицинский центр при OSU.  

Физикальное обследование: При обследовании у пациентки было диагностировано ожирение, концентрация внимания и ориентированность в пространстве были в норме, острая патология отсутствовала. Было отмечено наличие множественных пустул с желтым центром в области брюшины и на пальцах. Запястья и колени были припухшими и болезненными с обеих сторон, пациентка жаловалась на сокращение диапазона двухсторонних движений в пястно-фаланговых суставах. 

Лабораторные анализы: Лабораторные анализы показали повышение уровня креатинина 1,8 мг/дл; СОЭ 106 мм/час; число лейкоцитов 15200/мкл и уровень гемоглобина 9,6 г/дл.

Визуализирующие исследования: Рентгенография кистей рук выявила двухстороннюю околосуставную остеопению, затронувшую пястно-фаланговые области, и потерю пространства двухсторонних симметричных лучевых и локтевых запястных суставов с сопутствующими изменениями, характерными для РА. Рентгенография стоп также выявила симметричное сужение пространства суставов с остеопенией. Образец влажного препарата с поляризованной световой микроскопией прицельной биопсии на наличие кожного поражения в брюшной полости продемонстрировал наличие кристаллов однозамещенного урата натрия, которые свидетельствовали об узелковой подагре.

В связи с несоблюдением ранее назначенного лечения суточная доза амитриптилина пациентки возросла до 75 мг. На 2 день после госпитализации была проведена эзофагогастродуоденоскопия, выявившая легкий антральный гастрит. Пациентка получала пантопразол натрия в дозе 40 мг/сутки для лечения гастрита, тяжелой анемии и для профилактики желудочно-кишечного кровотечения. Цефтриаксон натрия, 1 г/сутки в качестве эмпирической терапии применяли для снижения высокого числа лейкоцитов и лихорадки. Применение остальных препаратов было продолжено согласно представленному выше описанию. 

Лабораторные результаты выявили уровень ревматоидного фактора <20 МЕ/мл; число ретикулоцитов 3,08%; активность лактатдегидрогеназы 263 Ед/л; уровень мочевой кислоты в сыворотке крови 6,8 мг/дл; 24-часовой уровень белка в моче 2074 мг; 24-часовой уровень мочевой кислоты в моче 432 мг. Низкий уровень ревматоидного фактора свидетельствовал о серонегативном РА. Для лечения подагры применялась комбинированная терапия преднизоном в дозе 40 мг/сутки и колхицином в дозе 0,6 мг/сутки.

Несмотря на нормальный уровень мочевой кислоты, также была диагностирована узелковая подагра в связи с наличием кристаллов однозамещенного урата натрия. Повышение активности лактатдегидрогеназы и числа ретикулоцитов указывало на наличие гемолитической анемии. Результаты мазка периферической крови свидетельствовали о нормоцитарной анемии с гранулоцитозом и тромбоцитозом. Однако данный результат может быть обусловлен тем фактом, что мазок был взят после применения стероидов и введения эритроциарной массы.

Пациентка была выписана через 6 дней в стабильном состоянии; одышка, утомляемость и боль в суставах были не столь выражены, узелковые поражения стали менее выражены, но полностью не разрешились. В связи с высоким уровнем креатинина в сыворотке крови и несоблюдением ранее назначенного лечения в домашних условиях суточная доза аллопуринола была снижена до 100 мг. Аналогичным образом, колхицин (0,6 мг/сутки) применяли для краткосрочной терапии и в качестве профилактики на фоне «начала» терапии аллопуринолом. Другие препараты при выписке включали преднизон в дозе 40 мг/сутки в течение 2 недель и еженедельное применение алендроната в дозе 70 мг и этанерцепта в дозе 50 мг.

Причина отсутствия сосуществования РА и подагры остается предметом споров. Гиперурикемия может оказывать иммуносупрессивное влияние на течение РА, поскольку уровень ревматоидного фактора у таких пациентов снижается.¹¹ Высокие концентрации мочевой кислоты могут действовать в качестве антиоксиданта и ловушки свободных радикалов.¹² Также имеются данные о том, что кристаллы однозамещенного урата могут связываться с антигенами, например, иммуноглобулином G, и блокировать активацию B- и T-клеток, которые играют ключевую роль у пациентов с РА.¹²

Узелковая подагра является редким проявлением у пациентов с хронической подагрой в анамнезе. Хотя хроническая подагра и РА часто встречаются в клинической практике, они редко отмечаются одновременно.^2,6-8 Понимание аналогичных случаев обеих патологий позволит врачам усовершенствовать диагностику и лечение.

1. Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med. 2003; 349:1647-1655.
2. Zonana-Nacach A, Alarcón GS, Daniel WW. Rheumatoid arthritis preceding the onset of polyarticulartophaceous gout [letter]. Ann Rheum Dis. 1996; 55:489-490.
3. O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2004; 350:2591-2602.
4. Fam AG, Assaad D. Intradermal urate tophi. J Rheumatol. 1997; 24:1126-1131.
5. Vázquez-Mellado J, Cuan A, Magaña M, Pineda C, Cazarín J, Pacheco-Tena C, et al. Intradermal tophi in gout: a case-control study. J Rheumatol. 1999; 26:136-140.
6. Gordon TP, Ahern MJ, Reid C, Roberts-Thomson PJ. Studies on the interaction of rheumatoid factor with monosodium urate crystals and case report of coexistent tophaceous gout and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1985; 44:384-389.
7. Raman D, Abdalla AM, Newton DRL, Haslock I. Coexistent rheumatoid arthritis and tophaceous gout: a case report. Ann Rheum Dis. 1981; 40:427-429.
8. Khosla P, Gogia A, Agarwal PK, Pahuja A, Jain S, Saxena KK. Concomitant gout and rheumatoid arthritis—a case report. Indian J Med Sci. 2004; 58:349-352.
9. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988; 31:315-324.