В июле 2022 года женщина в возрасте 19 лет в послеродовом периоде обратилась к врачу с жалобами на сильную боль в спине и правом бедре. Симптомы начались с боли в пояснице во время последнего триместра беременности, для лечения которой пациентке первоначально рекомендовали принимать ацетаминофен и соблюдать покой. Однако после родов боль усилилась и распространилась на область спины, правой ягодицы и бедра, существенно ухудшив способность ходить. Пациентке стало крайне сложно сидеть или стоять. Заболевание развилось во время второй беременности, предродовой период которой протекал без осложнений.

В 1955 году Nordin и Roper впервые установили, что остеопороз, связанный с беременностью и лактацией (ОСБЛ), в редких случаях может служить причиной сильной боли в спине в послеродовом периоде. ОСБЛ — это редкое и опасное заболевание, которое может приводить к атравматическим переломам во время беременности и в послеродовом периоде. Обычно оно возникает в третьем триместре и сохраняется на протяжении всего послеродового периода. Несмотря на то, что точная патофизиология ОСБЛ остается неясной, к факторам риска развития заболевания относят генетику, расовую принадлежность, артериальную гипертензию, вызванную беременностью, физиологические изменения во время беременности, преждевременные роды и акушерский анамнез.

Один из предполагаемых механизмов развития ОСБЛ включает резорбцию костной ткани у матери во время беременности, обусловленную недостаточными запасами кальция для покрытия потребностей как организма матери, так и плода. Кроме того, может наблюдаться вызванная гормонами деминерализация губчатого вещества кости, обусловленная потребностью в кальции для выработки материнского молока. Выделяют четыре типа остеопороза, связанного с беременностью:

• идиопатический остеопороз;
• остеопороз, связанный с лактацией;
• транзиторный остеопороз тазобедренного сустава;
• остеопороз позвоночника после беременности.

В послеродовом периоде и в период лактации остеопороз позвоночника после беременности нечасто служит причиной боли в спине. При отсутствии диагностики и лечения он может вызвать такие осложнения, как деформации и переломы позвонков. Учитывая, что боль в спине — распространенное явление во время беременности вследствие различных факторов, а использования средств диагностики, таких как рентген и денситометрия костей, во время беременности обычно избегают, фактическая частота развития этого заболевания может быть занижена. Согласно научной литературе, известны случаи переломов ребер, крестца, ветвей лобковой кости, ключицы и позвонков.

Однако известные случаи субхондральных переломов головки бедренной кости при остеопорозе, связанном с лактацией, отсутствуют. В данной статье представлено описание клинического случая для женщины в возрасте 19 лет, у которой развился послеродовой остеопороз с переломами головки бедренной кости, позвонков, ребер, ключицы и ветвей лобковой кости. Цель данной статьи — представить подробное описание заболевания, известного как ОСБЛ, в контексте многоплодной беременности.

АНАМНЕЗ

Сведения о травмах, инфекциях или конституциональных симптомах как в предродовом, так и в послеродовом периоде отсутствуют. Кроме того, во время первой беременности подобных явлений не наблюдалось.

При обследовании у пациентки выявлены кифотическая осанка и эктоморфный тип телосложения. В ходе общих и системных оценок не было получено специфических данных, указывающих на диагноз. Признаков местного воспаления или инфекции в области спины не наблюдалось. Однако отмечалась болезненность в поясничном отделе позвоночника, а также в передней и задней областях правого бедра. Болезненности в крестцово-подвздошных суставах не отмечалось. Боль возникала с правой стороны как при пассивном, так и при активном тесте подъема прямой ноги. Двигательных и сенсорных дефектов в нижних конечностях выявлено не было. При обследовании на диастаз крестцово-подвздошного сочленения и лонных костей отклонения от нормы отсутствовали. Подвижность позвоночника была ограничена из-за боли, и пациентка не могла самостоятельно ходить.

Результаты гемограммы соответствовали норме: уровень гемоглобина — 11 мг/дл, общее число лейкоцитов — 4800, в том числе моноциты — 2 %, эозинофилы — 3 %, лимфоциты — 45 % и полиморфноядерные лейкоциты — 52 %. Уровень С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов находились в пределах нормы. Результаты функциональных проб почек и печени соответствовали норме. Уровни паратиреоидного гормона, витамина D3, фосфора и кальция в сыворотке крови соответствовали норме. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови составлял 152 МЕ/л. При электрофорезе сыворотки крови наблюдалась гипергаммаглобулинемия, хотя полоса М-белка не была обнаружена.
 

На рентгенограмме грудопоясничного отдела позвоночника была выявлена остеопения с компрессионными переломами позвонков L1, D12 и D11. Характеристики замыкательной пластинки соответствовали норме, изменения межпозвонкового пространства отсутствовали. При этом рентгенография костей таза указывала на отсутствие отклонений от нормы и видимых поражений тазобедренных или крестцово-подвздошных суставов. При исследовании скелета выраженных патологий обнаружено не было. Было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и шеи для выявления потенциальных нарушений в брюшной полости, а также повреждений паращитовидной и щитовидной желез. При ультразвуковом исследовании отклонений от нормы обнаружено не было.

Впоследствии при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника были выявлены множественные компрессионные переломы, преимущественно в поясничном отделе позвоночника. Примечательно, что наблюдалось заметное уменьшение высоты в центральной части тела позвонка, напоминающее двояковогнутые позвонки; преимущественно отмечались переломы позвонков D11, D12 и L1. Признаки поражения тел позвонков или уменьшения межпозвонкового пространства отсутствовали. Кроме того, при МРТ костей таза был выявлен отек костного мозга с поражением проксимального отдела бедренной кости.

При этом был обнаружен перелом в переднелатеральной части головки бедренной кости справа. На основании клинической картины были рассмотрены различные потенциальные диагнозы, включая гиперпаратиреоз, туберкулезный/гнойный спондилодисцит, диастаз лонных костей, сакроилеит, пролапс межпозвоночных дисков и опухоли, такие как множественная миелома и гигантоклеточная опухоль тела позвонка. Однако при последующих обследованиях ни один из этих диагнозов не был подтвержден.

После исключения других возможных состояний у пациентки был диагностирован ОСБЛ. Лечение включало прием витамина D и добавок кальция, а также использование грудопоясничного корсета. Кроме того, в рамках консервативного лечения было прекращено грудное вскармливание. Ввиду желания пациентки забеременеть в будущем и неполного статуса семьи терапию бисфосфонатами не назначали из-за известных рисков во время беременности.

Через шесть недель после начала лечения у пациентки было отмечено существенное улучшение: она сообщила об отсутствии болей в спине или ягодице. Способность пациентки выполнять все повседневные действия без каких-либо ограничений восстановилась в течение шести месяцев. В настоящее время она по-прежнему находится под наблюдением, без возобновления симптомов.

Остеопороз в послеродовом периоде часто остается недиагностированным, и точная частота его развития в настоящее время неясна. Механизмы развития ОСБЛ не полностью изучены. Предлагаемые факторы, способствующие развитию ОСБЛ, включают снижение уровня эстрогена и недостаточность кальция во время беременности и лактации, а также повышенную потребность в кальции в эти периоды. Некоторые исследователи также высказывают предположение о наличии генетической предрасположенности к этому заболеванию.

Dunne и соавт. установили, что у матерей пациенток с ОСБЛ распространенность переломов выше, чем у матерей пациенток из контрольной группы, что указывает на потенциальную роль генетических факторов. Боль в спине — основной симптом, часто наблюдаемый при остеопорозе в послеродовом периоде. Поэтому у всех беременных и кормящих грудью женщин с сильной болью в спине крайне важно проводить обследование на наличие этого заболевания. В настоящее время рекомендации по лечению этого заболевания отсутствуют. Обычно пациенткам назначают витамин D и добавки кальция и рекомендуют прекратить грудное вскармливание.

Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что бисфосфонаты могут быть эффективны при лечении ОСБЛ. Однако существуют опасения относительно потенциального накопления бисфосфонатов в костях матери и риска развития заболеваний скелета при последующих беременностях. Поэтому их обычно не назначают женщинам, планирующим беременность в будущем. Терипаратид (рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон) обладает подтвержденной эффективностью при лечении остеопоротических переломов благодаря повышению минеральной плотности костной ткани и снижению частоты переломов. В отличие от бисфосфонатов, он не накапливается в костях скелета, что делает его более безопасным для применения у женщин, планирующих беременность в будущем.

Терипаратид эффективно повышает минеральную плотность костной ткани и снижает выраженность клинических симптомов у пациенток с ОСБЛ. Пациентки с ОСБЛ подвержены повышенному риску рецидивов при последующих беременностях; в некоторых исследованиях частота рецидивов составляла приблизительно 33 %. Поэтому крайне важно информировать пациенток о риске рецидива заболевания во время будущих беременностей.

Этот случай представляет интерес из-за нетипичного субхондрального перелома головки бедренной кости при ОСБЛ. Ранее о случаях подобных переломов, связанных с ОСБЛ, не сообщалось. Установление диагноза было затруднено, поскольку пациентка испытывала боль в ягодице и спине при отсутствии очевидных изменений бедренной кости или крестцово-подвздошного сочленения на рентгенограмме. На основании результатов лабораторных исследований распространенные причины остеопороза были исключены, и диагноз был установлен методом исключения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Dunne F, Walters B, Marshall T, Heath DA. Pregnancy associated osteoporosis. Clin Endocrinol (Oxf) 1993;39:487- 90.
2. Gandhi S, Rodriguez A, Baim S. MON-505 an atypical case of osteoporosis related to pregnancy and lactation. J Endocr Soc 2019;3:MON-505.
3. Khandelwal D, Tandon N. Overt and subclinical hypothyroidism: Who to treat and how. Drugs 2012;72:17-33.
4. Holmberg-Marttila D, Sievänen H, Tuimala R. Changes in bone mineral density during pregnancy and postpartum: Prospective data on five women. Osteoporos Int 1999;10:41-6.
5. Polat SB, Evranos B, Aydin C, Cuhaci N, Ersoy R, Cakir B. Effective treatment of severe pregnancy and lactation-related osteoporosis with teriparatide: Case report and review of the literature. Gynecol Endocrinol 2015;31:522-5.
6. Clemetson IA, Popp A, Lippuner K, Ballmer F, Anderson SE. Postpartum osteoporosis associated with proximal tibial stress fracture. Skeletal Radiol 2004;33:96-8.
7. Ofluoglu O, Ofluoglu D. A case report: Pregnancy-induced severe osteoporosis with eight vertebral fractures. Rheumatol Int 2008;29:197-201.
8. O’Sullivan SM, Grey AB, Singh R, Reid IR. Bisphosphonates in pregnancy and lactation-associated osteoporosis. Osteoporos Int 2006;17:1008-12.
9. Lampropoulou-Adamidou K, Trovas G, Stathopoulos IP, Papaioannou NA. Case report: Teriparatide treatment in a case of severe pregnancy-and lactation-associated osteoporosis. Hormones (Athens) 2012;11:495-500.
10. Di Gregorio S, Danilowicz K, Rubin Z, Mautalen C. Osteoporosis with vertebral fractures associated with pregnancy and lactation. Nutrition 2000;16:1052-5.