24 раза хирурги провели неправильное инвазивное вмешательство, 22 раза операцию сделали на зеркальной стороне тела или ошиблись в локализации, 5 раз были неправильно установлены имплантаты и в 18 случаях из тела пациента не были извлечены инструменты.

Система анализа категоризировала причины ошибок:

• нарушения по причине стресса, усталости, чрезмерной самоуверенности специалиста и его неадекватной коммуникации с коллегами;
• нарушение правил или полное их игнорирование; 
• недостаточная система контроля;
• неточности в организации и планирования.

По мнению аналитиков, число ошибок можно существенно снизить, улучшив коммуникацию между сотрудниками.