Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
У 70-летнего пациента с болью в области правой верхней трапециевидной мышцы первоначально был диагностирован миофасциальный болевой синдром (МФБС) и выполнена инъекция лидокаина в триггерные точки без эффекта [1]. При дальнейшем обследовании выявлены гипералгезия в дерматоме C4, положительный тест Сперлинга и фораминальный стеноз C3–C4 по данным МРТ. Диагностическая блокада корешка C4 лидокаином полностью купировала боль, подтвердив радикулопатию C4; последующая инъекция дексаметазона обеспечила стойкий регресс симптомов [1].
Случай иллюстрирует сложность дифференциальной диагностики МФБС и радикулопатии. Локализация боли соответствовала МФБС верхней трапециевидной мышцы, однако дальнейшее обследование выявило корешковую природу болевого синдрома.
Радикулопатия и МФБС: патогенетические различия
Радикулопатия развивается при компрессии или воспалении нервного корешка. Для нее характерны боль по ходу дерматома, нарушения чувствительности, снижение рефлексов и, в ряде случаев, мышечная слабость [2].
МФБС связан с активными миофасциальными триггерными точками. Основные проявления — локальная и отраженная боль, воспроизводимая при пальпации мышцы [3]
Пять клинических тестов
I. Тест Ласега
Техника выполнения: пациент лежит на спине; исследователь пассивно поднимает выпрямленную нижнюю конечность, создавая натяжение седалищного нерва и корешков L4–S1 [6].
Интерпретация: тест положительный при воспроизведении типичной радикулярной боли по ходу L5–S1, обычно при подъеме конечности менее чем на 45–70°. Отрицательный результат снижает вероятность пояснично-крестцовой радикулопатии [6].
Чувствительность/специфичность: 91% и 26% соответственно [7].
II. Оценка глубоких сухожильных рефлексов
Техника выполнения: исследование бицепсового (C5–C6), трицепсового (C7), коленного (L4) и ахиллова (S1) рефлексов неврологическим молоточком [8].
Интерпретация: гипорефлексия или арефлексия в зоне соответствующего корешка — объективный признак радикулопатии. Для МФБС изменения рефлексов нехарактерны [8].
Чувствительность/специфичность: чувствительность до 67%, специфичность 60–93% [9].
III. Картирование чувствительности по дерматомам
Техника выполнения: сравнительная оценка болевой, температурной и тактильной чувствительности в симметричных дерматомах [10].
Интерпретация: гипестезия, гипералгезия, дизестезия или парестезии в пределах определенного дерматома повышают вероятность радикулопатии [11]. Для МФБС объективный сенсорный дефицит обычно нехарактерен [10].
IV. Пальпация миофасциальных триггерных точек
Техника выполнения: пальпация мышцы с поиском плотного мышечного тяжа и локального гиперчувствительного узла [12],[13].
Интерпретация: воспроизведение привычной локальной или отраженной боли при компрессии триггерной точки — один из основных признаков МФБС. В отличие от радикулопатии, МФБС не сопровождается объективным сенсорным дефицитом, изменением рефлексов или мышечной слабостью [12],[13].
V. Тест натяжения нервных структур верхней конечности
Техника выполнения: последовательное натяжение нервных структур верхней конечности за счет отведения плеча, супинации предплечья, разгибания кисти и пальцев, наружной ротации плеча и разгибания локтя с последующей структурной дифференциацией латерофлексией шеи [14].
Интерпретация: тест положительный при воспроизведении симптомов пациента и их изменении при движениях шейного отдела позвоночника. Используется при подозрении на шейную радикулопатию [14].
Чувствительность/специфичность: 67% и 67% соответственно [11].
Лечение: место НПВП
Нестерильные противовоспалительные препараты (НПВП) применяются для симптоматического лечения острой и подострой скелетно-мышечной и корешковой боли [15].
Одним из представителей группы является препарат теноксикам (Тексаред®), доступный в форме таблеток и лиофилизата для приготовления раствора для инъекций [16],[17]. Наличие двух лекарственных форм позволяет использовать ступенчатую терапию с переходом от парентерального к пероральному применению.
К особенностям теноксикама относятся 100% биодоступность обеих форм, возможность применения 1 раз в сутки и длительный период полувыведения (около 72 часов) [16],[17].
Заключение
Радикулопатия и МФБС могут иметь сходные болевые паттерны, поэтому диагноз не должен основываться только на локализации боли. Использование клинических тестов может повысить точность дифференциальной диагностики уже на первичном приеме.
Источники:
1. Чанг М. С., Будье-Ревере М. С4-радикулопатия, ошибочно диагностированная как миофасциальный болевой синдром верхней трапециевидной мышцы // Анналы паллиативной медицины. – 2020. – Т. 9. – № 3. – С. 1275–1277 [Chang M.C., Boudier-Revéret M. C4 radiculopathy misdiagnosed as myofascial pain syndrome in the upper trapezius // Annals of Palliative Medicine. – 2020. – Vol. 9. – No. 3. – P. 1275–1277].
2. Клинические рекомендации. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Одобрены научно-практическим советом Минздрава России. Протокол от 23.10.2023 №28.
3. Шостак Н. А., Правдюк Н. Г. Миофасциальный болевой синдром: диагностика и лечение //Клиницист. – 2010. – №. 1. – С. 55-59.
4. Гервин Р. Д. Миофасциальные болевые синдромы верхней конечности // Журнал терапии кисти. – 1997. – Т. 10. – № 2. – С. 130–136 [Gerwin R.D. Myofascial pain syndromes in the upper extremity // Journal of Hand Therapy. – 1997. – Vol. 10. – No. 2. – P. 130–136].
5. Сари Х., Акарирмак У., Улудаг М. Активные миофасциальные триггерные точки могут чаще встречаться у пациентов с шейной радикулопатией // Европейский журнал физической и реабилитационной медицины. – 2012. – Т. 48. – № 2. – С. 237–244 [Sari H., Akarirmak U., Uludag M. Active myofascial trigger points might be more frequent in patients with cervical radiculopathy // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. – 2012. – Vol. 48. – No. 2. – P. 237–244].
6. Виллхубер Г. О. К., Пьюцци Н. С. Тест Ласега // СтатПирлс. – 2023 [Willhuber G.O.C., Piuzzi N.S. Straight Leg Raise Test // StatPearls. – 2023].
7. Девилле В. Л., ван дер Виндт Д. А., Дзаферагич А. и др. Тест Ласега: систематический обзор диагностической точности при выявлении грыж межпозвонковых дисков // Позвоночник. – 2000. – Т. 25. – № 9. – С. 1140–1147 [Devillé W.L., van der Windt D.A., Dzaferagić A. et al. The Test of Lasègue: Systematic Review of the Accuracy in Diagnosing Herniated Discs // Spine. – 2000. – Vol. 25. – No. 9. – P. 1140–1147].
8. Дадашева М. Н., Агафонов Б. В. Радикулопатии: современная тактика ведения пациентов //РМЖ. Медицинское обозрение. – 2016. – Т. 24. – №. 3. – С. 163-165.
9. Тава Н., Рода А., Динер И. Точность клинического неврологического обследования в диагностике пояснично-крестцовой радикулопатии: систематический обзор литературы // Нарушения опорно-двигательного аппарата BMC. – 2017. – Т. 18. – № 1. – С. 93 [Tawa N., Rhoda A., Diener I. Accuracy of Clinical Neurological Examination in Diagnosing Lumbo-Sacral Radiculopathy: A Systematic Literature Review // BMC Musculoskeletal Disorders. – 2017. – Vol. 18. – No. 1. – P. 93].
10. Айер С., Ким Х. Дж. Шейная радикулопатия // Современные обзоры в области заболеваний опорно-двигательного аппарата. – 2016. – Т. 9. – № 3. – С. 272–280 [Iyer S., Kim H.J. Cervical Radiculopathy // Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. – 2016. – Vol. 9. – No. 3. – P. 272–280].
11. Слейсер-Кухорст М. Л. С. и др. Диагностическая точность данных опроса пациента и клинических тестов при шейной радикулопатии // Физиотерапия. – 2021. – Т. 111. – С. 74–82 [Sleijser-Koehorst M.L.S. et al. Diagnostic Accuracy of Patient Interview Items and Clinical Tests for Cervical Radiculopathy // Physiotherapy. – 2021. – Vol. 111. – P. 74–82].
12. Майораль дель Мораль О. и др. Валидность и надежность клинического обследования в диагностике миофасциального болевого синдрома и миофасциальных триггерных точек мышц верхнего квадранта тела // Болевая медицина. – 2018. – Т. 19. – № 10. – С. 2039–2050 [Mayoral del Moral O. et al. Validity and Reliability of Clinical Examination in the Diagnosis of Myofascial Pain Syndrome and Myofascial Trigger Points in Upper Quarter Muscles // Pain Medicine. – 2018. – Vol. 19. – No. 10. – P. 2039–2050].
13. Барберо М. и др. Миофасциальный болевой синдром и триггерные точки: оценка и лечение пациентов с мышечно-скелетной болью // Современное мнение о поддерживающей и паллиативной помощи. – 2019. – Т. 13. – № 3. – С. 270–276 [Barbero M. et al. Myofascial Pain Syndrome and Trigger Points: Evaluation and Treatment in Patients with Musculoskeletal Pain // Current Opinion in Supportive and Palliative Care. – 2019. – Vol. 13. – No. 3. – P. 270–276].
14. Верхаген А. П. и др. Различия в методике выполнения и критериях положительного результата тестов натяжения верхней конечности: систематический обзор базы данных DiTA // Бразильский журнал физической терапии. – 2023. – Т. 27. – № 6. – Ст. 100558 [Verhagen A.P. et al. Test Procedures and Positive Diagnostic Criteria of the Upper Limb Tension Tests Differ: A Systematic Review of the DiTA Database // Brazilian Journal of Physical Therapy. – 2023. – Vol. 27. – No. 6. – Article 100558].
15. Беляева И. Б. Боли в спине: дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия // Эффективная фармакотерапия Учредители: Синичкин Александр Анатольевич. – 2022. – Т. 18. – №. 38. – С. 32-37.
16. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) Тексаред® таблетки 20 мг, ЛП-№(007956)-(РГ-RU) от 04.12.2024.
17. Общая характеристика лекарственного прерарата Тексаред® лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 20 мг №1, 3, 5, РУ ЛП-№(012106)-(РГ-RU) от 14.10.2025.
BRA-072026-TEX-MED-NEU-M1006968
Комментарии (0)