Острая хирургическая патология в пожилом и старческом возрасте

Парадокс: у наиболее тяжёлой категории больных хирургическое вмешательство часто осуществляется максимально травматичным способом⁵. Коморбидность, полипрагмазия повышают риски осложнений во время и после операции, но и не позволяют обойтись щадящим малоинвазивным вмешательством⁶  ⁷. Синдром старческой астении также затрудняет работу врачей⁸.

 

Параллельно старению населения и увеличению числа операций в пожилом и старческом возрасте растет и число специализированных исследований. Предлагаем обзор результатов и выводов из публикаций 2020-2022 гг. по разным этапам ведения возрастного пациента с острой хирургической патологией.

На этапе диагностики

Постановку диагноза в пожилом и старческом возрасте могут затруднять следующие факторы:

Сопутствующие хронические заболевания могут маскировать первопричину острого состояния⁶. В то же время полиморбидность — одна из главных причин отказа от радикального хирургического лечения у пациентов старческого возраста⁷. Исследователи сходятся во мнении, что необходимо привлекать гериатров на всех этапах ведения пациентов старшего возраста, начиная с диагностики⁷.

Когнитивные нарушения, психологические и эмоциональные особенности не позволяют собрать полные данные анамнеза⁶.

Позднее обращение за медицинской помощью, обращение к врачу только в экстренной ситуации. Отчасти это может быть связано с физиологическими особенностями восприятия боли у лиц старшей возрастной группы⁶.

Периоперационный период: коррекция гериатрических факторов риска

Операционно-анестезиологический риск у больных старших возрастных групп высокий6, а времени на размышления и консультации при острых патологиях мало. При плановых вмешательствах, очевидно, можно реализовать комплексную гериатрическую оценку, скорректировать питание, сенсорную депривацию и пр. Но что можно сделать, когда времени на это нет? Вот выводы из исследований:

1. Сделать выбор в пользу малоинвазивного вмешательства, чтобы уменьшить каскады патофизиологических стрессов на полиорганном уровне вследствие хирургических вмешательств7. Например, после лапаротомии делирий развивался чаще (20%), чем после лапароскопии (8%)⁵.
2. Если ситуация позволяет, проводить оценку возрастной жизнеспособности по специальным валидированным опросникам. Такая оценка может занимать 15–20 минут и позволяет принимать более взвешенные решения¹⁰.
3. Рассмотреть возможность премедикации без атропина и бензодиазепинов из-за риска развития послеоперационного делирия⁹.
4. Рассмотреть возможность проведения регионарной анестезии вместо общей¹¹.

Послеоперационный делирий

Делирий диагностируется в 12–35% случаев, при этом 60-дневная летальность составляет до 10% при экстренных оперативных вмешательствах⁵.

У пациентов пожилого и старческого возраста развитие послеоперационного делирия провоцируют⁵  ⁹:

• когнитивные расстройства;
• синдром мальнутриции;
• сенсорная депривация, связанная с нескорректированными нарушениями зрения и слуха;
• полипрагмазия;
• применение фуросемида и пирацетама для лечения 
• хронической соматической патологии;
• применение атропина и бензодиазепинов для премедикации.

Пациенты старшего и пожилого возраста часто не адаптированы
к больничной среде⁸, и нахождение в стационаре трое и более суток до операции, ограничения в пище и воде более 12 часов провоцируют развитие делирия⁹.

 

Что касается острых патологий, анализ экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости у больных с синдромом старческой астении показал, что риск постоперационного делирия значимо увеличивается при сочетании следующих факторов риска⁹:

• кровопотеря;
• длительность хирургического вмешательства более 3 часов;
• гемотрансфузия;
• болевой синдром более 3 часов;
• гипоальбуминемия.

Физиологические особенности пожилого и старческого возраста приходится учитывать не только в рамках хирургического лечения, но и при медикаментозной терапии после операции. Важно, чтобы обезболивание в послеоперационном периоде не повышало этот и без того серьёзный риск развития сердечной недостаточности¹³.

В исследовании данных 92 163 больных из баз данных 4 стран (Германии, Нидерландов, Италии, Великобритании) оценивали риск госпитализации пациентов из-за развития сердечной недостаточности на фоне приёма различных нестероидных противовоспалительных  препаратов (НПВП)¹².

Риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности на фоне применения нимесулида был ниже, чем на фоне применения эторикоксиба.

* Найз® 100 мг зарегистрирован в РФ 19.08.1998 г. РУ П N 012824/03 и является лидером по продажам в упаковках среди нимесулидов для перорального приёма, IQVIA, ноябрь 2022.

** В исследованиях наблюдались низкие риски ЖКТ-кровотечений, цереброваскулярных событий2-4.

Реклама. Рекламодатель – ООО "Др.Редди'с Лабораторис", ОГРН 1037707013838

Источники:

1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Найз® 100 мг РУ ПN012824/03-040411 от 26.05.2009. 
2. Castellsague J., Pisa F., Rosolen V. et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2013 Apr;22(4):365-75. Исследование FVG-GI: 588.827 пациентов, принимавших НПВП, 3031 эпизод ЖКТ-кровотечений за 2001-2008 гг. 
3. Lapi F., Piccinni C., Simonetti M. et al. Non-steridal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study. Intern Emerg Med. 2016;11(1):49-59. doi: 10.1007/s11739-015-1288-3. 
4. Каратеев А.Е. Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний. Consilium medicum. Том 13 № 9. Mattia C., Ciarcia S., Muhindo A., Coluzzi F. Nimesulide 25 anni dopo. Minerva Med. 2010. Vol. 101. Р. 285–293. 
5. Кудрявцев О.И., Козлов К.Л., Олексюк А.В., Лукьянов Н.Г., Башкатова Л.В., Олексюк И.Б. Постоперационный делирий у пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта // Клиническая геронтология. 2021. № 11-12.
6. Сахабетдинов Б.А., Валитов Б.Р., Сафиуллина Н.Д. Гериатрические аспекты пациентов в ургентной абдоминальной хирургии // Innova. 2022. № 2 (27). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/geriatricheskie-aspekty-patsientov-v-urgentnoy-abdominalnoy-hirurgii (дата обращения: 27.01.2023).
7. Нековаль В.М., Ефетов С.К., Царьков П.В. Гериатрический подход в лечении пациентов старческого возраста с колоректальным раком // МС. 2021. № 21-2.
8. Гущин В.В., Воробьев М.В., Мосеева М.В. Понятие старческой астении и особенности взаимодействия с пациентами в практике врача-стоматолога (обзор литературы) // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2021. № 2.
9. Кудрявцев О.И., Козлов К.Л., Олексюк И.Б., Силютина М.В., Покачалова М.А. Предоперационные факторы риска послеоперационного делирия, ассоциированные с синдромом старческой астении // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020. № 2.
10. 10.Кравченко Е.С., Фесенко Э.В., Воронина Е.А., Рождественская О.А. Новые подходы к комплексной гериатрической оценке в стационаре: результаты пилотного проекта // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020. № 2. 
11. 11.Губайдуллин Р.Р., Михайлов Е.В., Кулаков В.В. Старческая астения: клинические аспекты периоперационного периода и анестезии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020. № 2.
12. 12.Arfè A., Scotti L., Varas-Lorenzo C., Nicotra F., Zambon A., Kollhorst B., Schink T., Garbe E., Herings R., Straatman H., Schade R., Villa M., Lucchi S., Valkhoff V., Romio S., Thiessard F., Schuemie M., Pariente A., Sturkenboom M., Corrao G. Safety of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (SOS) Project Consortium. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study. BMJ. 2016 Sep 28;354:i4857.

Информация предназначена для медицинских и/или фармацевтических работников