При неэффективности консервативной терапии остеоартритом приходится прибегать к тотальному эндопротезированию сустава.
При этом каждый 5-й пациент не до конца удовлетворен результатами операции, в половине случаев – из-за сохранения значимого болевого синдрома¹. Боль затрудняет раннюю мобилизацию и мешает дальнейшей полноценной реабилитации¹.

Почему же артропластика может не дать желаемый результат?
Одна из причин — неправильный выбор операции как метода лечения².

1. Показания к тотальному эндопротезированию
коленного сустава:

• деформирующий артроз 3 стадии;
• ревматоидный артрит;
• дисплазия сустава;
• асептический некроз;
• неправильно сросшиеся переломы мыщелков бедренной
• и большеберцовой кости;
• опухоли мыщелков бедренной и большеберцовой кости, приведшие
• к деструкции суставных поверхностей.
• опухоли мыщелков бедренной или большеберцовой
• костей, требующие резекции суставных концов бедренной
• или большеберцовой костей.

Нужно помнить, что показания к артропластике могут
меняться в зависимости от выраженности болевого синдрома, характера
и тяжести сопутствующих патологий и других причин³.

Согласно методическим рекомендациям, данные поражения должны сопровождаться одним из следующих клинических симптомокомплексов³:

• длительный резистентный к консервативной терапии болевой синдром;
• вальгусная деформация более 20 градусов;
• варусная деформация более 15 градусов;
• сгибательная контрактура более 15 градусов;
• сложная нестабильность в суставе.

2. Абсолютные противопоказания к тотальному эндопротезированию³:

• тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой
• системы: декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность 3 степени, сложные нарушения сердечного ритма, нарушения проводимости (атриовентрикулярная
• блокада 3 степени, трехпучковая блокада);
• патология аппарата внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью;
• заболевания мочевыделительной системы с нарушением азотовыделительной функции почек, пoчечная недостаточность 2-3 степени;
• наличие печеночной недостаточности 2 -3 степени;
• не поддающаяся коррекции патология эндокринной системы (щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет);
• ВИЧ – инфекция;
• некоторые психические забoлевания;
• воспалительный процесс в области предполагаемой операции,
• не санированные очаги хронической инфекции;
• техническая невозможность установки протеза;
• выраженный oстеопороз;
• гемипарез на стороне предполагаемой операции.

При рассмотрении возможности эндопротезирования следует учитывать и массу тела пациента.

По данным регистра эндопротезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена (2015 г.), 44,3–49,1% пациентов имеют ИМТ от 30 до 40 кг/м2,
а 5,2–8,7% — морбидное ожирение (ИМТ >40 кг/м2)⁴.

Обзор литературы показал при индексе массы тела свыше 40 кг/м2 высока вероятность неудовлетворительных результатов эндопротезирования
с точки зрения как функционирования импланта, так послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных³.

В наблюдательном исследовании с участием 2482 пациентов было показано, что у пациентов с ожирением в меньшей степени восстанавливается объем движений и хуже итоговый функциональный результат реабилитации после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава⁴.

В первые месяцы после операции болевой синдром в большей степени беспокоил больных с ожирением⁴.

Распределение пациентов по группам с учетом ИМТ:

Итак, болевой синдром может беспокоить пациента и после тотального эндопротезирования, в том числе в отдаленном периоде.
Исследования показывают, что полноценной реабилитации легче добиться при комплексном подходе, который включает⁵ ⁶:

• ЛФК;
• массаж;
• физиотерапию;
• обучение пациента.

В исследовании с участием 120 пациентов, имеющих достоверный диагноз "двусторонний гонартроз" и абсолютные показания к тотальному эндопротезированию (III-IV рентгенологическая стадия и выраженные нарушения функции сустава)⁶, оценивали различные пути реабилитации и их влияние на скорость восстановления пациентов.

Восстановительное лечение с применением комплексного воздействия ЛФК и физиотерапии показало себя более эффективным, чем только ЛФК: в группе, где применялись оба метода одновременно, функциональные показатели и качество жизни были выше.

НПВП показаны в качестве средства для контроля боли в послеоперационном периоде и позволяют снизить потребность в опиоидных анальгетиках⁷. При легком болевом синдроме экспертами рекомендовано применение местных форм НПВП⁸.

При близком терапевтическом эффекте различных НПВП важно подбирать препарат индивидуально с учетом профиля побочных эффектов, переносимости и образа жизни пациента.

Селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид, помимо таблетированной формы, также доступен в форме 1% геля для местного применения, который, кроме обезболивающего и противовоспалительного эффектов, обладает хондропротекторным свойством⁹.

Список литературы:

* Карбоксиметилкрахмал натрия.

1. Речкунова О.А., Чернышева Т.В., Гурьянов А.М. Боль у пациентов
с остеоартритом до и после тотального эндопротезирования коленного сустава // Современная ревматология. 2022. №S1.

2. Вороков А.А,, Бортулев П.И., Хайдаров В.М., Линник С.А., Ткаченко А.Н. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов: показания к операции // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2020. №3.

3. Кирчанов В.А. Федорищев А.П. Медицинские рекомендации «Показания
и противопоказания к эндопротезированию крупных суставов конечностей». 2017. URL: https://hospital-vrn.ru/files/educ/pokazaniya_i_protivopokazaniya_k_endoprotezirovaniyu_krupnyh_sustavov_konechnostej.pdf (Дата обращения: 09.09.2022)

4. Лычагин А., Грицюк А., Гасанов Ю. Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава и ожирение // Врач. 2018. №10.

5. Ударцев Е.Ю. Синдромно-патогенетический подход к медицинской реабилитации больных после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов // Травматология и ортопедия России. 2011. №2.

6. Речкунова О. А., Чернышева Т. В., Гурьянов А. М., Денисов Е. Н., Климов А. В., Латыпова Я. Р. Оценка качества жизни пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, на этапах восстановительного лечения // Оренбургский медицинский вестник. 2022. №2 (38).

7. Кириенко П.А. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексе послеоперационной анальгезии. Remedium. URL: https://remedium.ru/doctor/surgery/detail.php?ID=67677 (Дата обращения: 26.08.2022)

8. Погожева Е.Ю., Амирджанова В.Н., Каратеев А.Е. Обзор обновленных клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом: фокус
на локальные формы нестероидных противовоспалительных препаратов // Consilium Medicum. 2020. №9.

9. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Найз®, гель для наружного применения 1%. ЛП-005923

10. Кнорринг Г.Ю., А.Л. Верткин. «Правильный» нимесулид - взгляд фармаколога. Доктор.ру,№ 6 (165), 2019.

11. Инструкция по медицинскому применению препарата Найз® таблетки 100 мг№ 20.Регистрационные удостоверения П № 012824/02 от 20.03.2017; П №012824/03 от14.01.2019.

Информация предназначена для медицинских и (или) фармацевтических работников.