Статья подготовлена на основе видеовыступления А.В. Родионова – к.м.н., врача-кардиолога высшей категории, доцента кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) представляет собой одну из самых частых форм симптоматических артериальных гипертензий (АГ). 

• 6% пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) – пациенты с первичным гиперальдостеронизмом [1]
• Согласно Европейским клиническим рекомендациям по лечению артериальной гипертонии 2023 г., предположить этот диагноз можно у 20% пациентов [2]

По каким же критериям пациенты попадают в число тех, у кого можно заподозрить первичный гиперальдостеронизм как причину артериальной гипертензии?

Согласно рекомендациям ESC 2023 г., первичный гиперальдостеронизм может стать причиной АГ для пациентов c признаками, требующих исключения вторичной АГ [3]:

• молодой возраст (20-45 лет)
• «острый» дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких значениях
• систоло-диастолическая АГ с ДАД >110 мм рт.ст.
• рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии (неэффективность трех и более антигипертензивных препаратов в достаточных дозах)
• быстрое развитие осложнений – инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, ретинопатия
• отсутствие АГ в семейном анамнезе
• наличие «стигмы» вторичной АГ

Американская Ассоциация эндокринологов расширяет показания к скринингу на первичный гиперальдостеронизм. Показания к обследованию на предмет ПГА [4]:

• АД >150/100 мм рт.ст. не менее трех измерений, выполненных в три разных дня
• неконтролируемая артериальная гипертензия (АД >140/90 мм рт.ст.), резистентная к трем различным антигипертензивным препаратам
• плохо контролируемая артериальная гипертензия на четырех или более антигипертензивных препаратах
• спонтанная или вызванная диуретиками гипокалиемия
• инциденталома надпочечника
• синдром обструктивного апноэ сна
• семейный анамнез, раннее (моложе 40 лет) начало артериальной гипертензии
• наличие родственников первой линии с первичным гиперальдостеронизмом

Схема первичной диагностики гиперальдостеронизма достаточно проста и основывается, прежде всего, на лабораторном определении альдостерона и ренина (рис. 1) [4].

 

Рис. 1: Схема алгоритма диагностики гиперальдостеронизма [4]

Для четкой постановки диагноза ПГА выведены эквивалентные значения альдостерон-ренинового соотношения. В таблице (рис. 2) из международных рекомендаций желтым шрифтом выделены те размерности, которые используются в России. Если показатель выходит за это значение, то можно говорить о лабораторном диагнозе первичного гиперальдостеронизма [5].

 

Рис. 2: Эквивалентные значения альдостерон-ренинового соотношения при использовании различных наборов [5]

Определение альдостерон-ренинового соотношения – «золотой стандарт» диагностики ПГА.

Рассмотрим ошибки в диагностике эндокринных АГ:

• применение методов визуализации (КТ/МРТ) до подтверждения гормональной активности
• нарушение преаналитического этапа (несоблюдение правил забора крови)
• исследование гормонов на фоне препаратов, искажающих результаты
• неоправданное исследование широкого спектра гормональных показателей «на всякий случай»

Важно! Сначала гормоны, затем КТ. Почему? 

До 70% форм первичного гиперальдостеронизма не обнаруживаются при классической визуализации.  Что можно увидеть? (Рис. 3.)

 

Рис. 3: Полиморфизм первичного гиперальдостеронизма

Лечение гиперальдостеронизма зависит от его нозологической формы (см. рис. 1) [4].

Итак, как же лечить пациентов с гиперальдостеронизмом (рис.4, 5)? 

 

Рис. 4: Предоперационное лечение при альдостерон-продуцирующей аденоме [6]

 

Рис. 5: Консервативная терапия больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом [6]

Гиперальдостеронизм, за счет избытка альдостерона, вызывает гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), далее фиброз с уходом в сердечную недостаточность. 

Согласно исследованию ONTARGET [7]: лекарственный препарат Телмисартан, за счет мощного антифибротического действия, более выраженно уменьшал ГЛЖ по сравнению с Рамиприлом (рис. 6).

 

Рис. 6: Исследование ONTARGET [7] 

Лекарственный препарат Телсартан® АМ – фиксированная комбинация Телмисартана и антагониста кальция. В данном случае препарат подойдет в качестве дополнения к антагонистам минералокортикоидных рецепторов.

 

Источники:

1. Monticone JACC, 2017
2. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000 DOI:10.1097/HJH.0000000000003480
3. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al.; ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2013 European Heart Journal
4. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 101, Issue 5, 1 May 2016, Pages 1889–1916, https://doi.org/10.1210/jc.2015-4061
5. Funder J.W., Carey R.M., Fardella C. et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: An Endocrine Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. —Vol. 93. — P. 3266– 3281.
6. Ветшев П.С., Подзолков В.И., Родионов А.В. и др., «Проблемы эндокринологии», 2004
7. Mancia G, Jakobsen A, Heroys J, Ralph A, Rees T, Shaw M. Cardiac and vascular protection: the potential of ONTARGET. Medscape J Med. 2008;10 Suppl(Supp):S7. Published 2008 Mar 26.

Реклама. Рекламодатель — ООО «Др. Редди'с Лабораторис» 

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников.

R1241495-25032024-HCP

ООО «Др. Редди'с Лабораторис», ОГРН 1037707013838
115035, г. Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1
Телефон: +7 495 783 29 01