В 2023 г. появились долгожданные клинические рекомендации МЗ РФ по ведению взрослых пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [1].

В этой статье на примере 3 пациентов с разными уровнями артериального давления (АД) разберем, изменились ли подходы к ведению таких пациентов, и сравним российские и канадские клинические рекомендации.

 

Пример №1: пациент А.

Артериальное давление на приеме выше 140/90 мм рт. ст.

Пристальное внимание необходимо уделить статусу такого пациента. Для диагностики и выявления АГ можно использовать два основных подхода [1]:

1. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
2. Домашнее мониторирование артериального давления (ДМАД)

СМАД входит в медико-экономические стандарты, но имеет ряд неприятных моментов: нарушение чувствительности руки в области прилегания манжеты, напряжение, неприятные ощущения, повышенную утомляемость конечности и раздражение кожных покровов.

Поэтому эксперты советуют ДМАД как полностью эквивалентную процедуру СМАД [1].

Как долго пациенту самостоятельно мониторировать АД?

В российских клинических рекомендациях нет информации на эту тему, но если мы обратимся к опыту канадских экспертов, то увидим, что рекомендуется это делать в течение 7 дней [2]:

• Измерение АД проводится утром и вечером
• Первый день измерения давления не учитываем. Получаем 12 измерений – утро/вечер за 6 дней
• Рассчитываем средний уровень АД

Если средний уровень АД выше 135/85 мм рт. ст., то ставим диагноз артериальная гипертензия.

 

Пример №2: пациент В.

На визите систолическое АД после 3 измерений выше 180 мм рт. ст.

Согласно зарубежным клиническим рекомендациям [2], такому пациенту необходимо сразу ставить диагноз «Артериальная гипертензия» (рис. 1):

• Прямо на приеме подобрать и начать активное медикаментозное лечение
• Направить пациента на дообследование, чтобы подтвердить или опровергнуть резистентную АГ

Естественно, возникает вопрос: какой уровень АД стоит поддерживать у разных клинических групп пациентов?

Российские клинические рекомендации по лечению АГ у взрослых 2022 г. [1], как и европейские клинические рекомендации [3], определяют группы пациентов в зависимости от возрастных и клинических характеристик (табл. 1).

Из таблицы выше видно, что согласно российским клиническим рекомендациям, границы возрастных групп увеличены до 70 лет и все пациенты с артериальной гипертензией младше 70 лет относятся к категории молодых гипертоников.

 

Пример №3: пациент С.

67 лет, артериальная гипертензия, перенесенный инфаркт миокарда

Целесообразно ли такому пациенту снижать систолическое АД до 120–125 мм рт. ст.?

На эту тему клинические рекомендации молчат, но подход к терапии признают эксперты всего мира:

1. При АД выше 140/90 мм рт. ст. необходимо снизить его до 140/90 мм рт. ст. и ниже за 3 месяца путем изменения образа жизни и подбора оптимальной медикаментозной терапии
2. Снизить уровень АД до 130/80 мм рт. ст. или немного ниже

Что говорят клинические рекомендации по поводу фармакотерапии таких пациентов?

«Чем меньше таблеток, тем лучше…»

Российские клинические рекомендации и международные эксперты схожи во мнении и выбирают фиксированные комбинации вместо монотерапии [1,2].

Принципиальный подход прежний:

В качестве препарата первой линии: блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) либо ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ).

В качестве второго компонента: тиазидные или тиазидоподобные диуретики, либо антагонисты кальция.

Согласно схеме российских обновленных клинических рекомендаций (табл. 2), предпочтение необходимо отдавать комбинированной терапии в виде блокаторов ренин-ангиотензиновой системы в сочетании с диуретиками или блокаторами кальциевых каналов [1].

При выборе комбинированного препарата для терапии АГ важно обращать внимание на его способность контролировать артериальное давление у пациентов с ночной гипертонией, с гипертонией в утренние часы и у коморбидных пациентов.

 

Современный антигипертензивный препарат Телмисартан имеет линейку доз и фиксированных комбинаций и способствует:

• Более надежному контролю АД и максимальной защите в ранние утренние часы [4,6];
• Снижению инсулинорезистентности сильнее, чем другие БРА [7];
• Индивидуальному подходу к каждому пациенту с АГ благодаря широкому выбору доз и комбинаций [8-10].

Реклама. Рекламодатель ООО «Др. Редди'с Лабораторис»

R1184918-27072023-HCP

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников.

ООО «Др. Редди'с Лабораторис» ОГРН 1037707013838
115035, г. Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1
Телефон: +7 495 783 29 01
 

Источники:

1. Проект «Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артериальная гипертензия у взрослых», 2022.

2. Rabi, Doreen M. et al. Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2020;36(5):596-624.

3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida JM, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337.

4. Neutel et al. Telmisartan/Hydrochlorothiazide in Comparison with Losartan/Hydrochlorothiazide in Managing Patients with Mild-to-Moderate Hypertension. Hypertens Res 2005; 28: 555-563.

5. Sharma A., Davidson J., Koval S. et al. Telmisartan/hydrochlorothiazide versus valsartan/ hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients with type 2 diabetes: the SMOOTH studv //Cardiovasc. Diabetol. 2007. Vol. 6. ID 28.

6. Lacourcière Y, et al. A prospective, randomized investigation of the safety and efficacy of telmisartan vs ramipril in mild-to-moderate hypertensives using ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 2006; 19:104-12. 

7. Wang Y, Qiao S, Han DW, Rong XR, Wang YX, Xue JJ, Yang J. Telmisartan Improves Insulin Resistance: A Meta-Analysis. Am J Ther. 2018 Nov/Dec;25(6): e642-e651. doi: 10.1097/MJT.0000000000000733. PMID: 29557807.

8. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Телсартан® от 11.05.2018г.; ЛП-004161.

9. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Телсартан® Н от 19.06.2019г.; ЛП-004256.

10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Телсартан® АМ от 20.11.2017г. ЛП-004550.