Торакоскопическая хирургия широко используется для лечения ряда заболеваний, например рака легких или пищевода. В отличие от традиционной хирургии, при торакоскопической хирургии период восстановления короче, интенсивность боли и воспаления ниже, а разрезы меньше. Поскольку после торакоскопии часто наблюдается боль, которая оказывает негативное влияние на процесс восстановления, для ее лечения разработаны несколько схем, включая регионарные вмешательства (например, блокада нерва) и лекарственную терапию.

Дексмедетомидин является агонистом α2-адренорецепторов короткого действия. Его применяют при проведении различных хирургических вмешательств для обезболивания и седации. Согласно результатам исследований, у пациентов, которым показано оперативное вмешательство, дополнительная терапия дексмедетомидином безопасна, а также позволяет повысить эффективность обезболивания и снизить выраженность хирургического стресса. Результаты предыдущих исследований указывают, что применение дексмедетомидина облегчает боль, снижает количество нежелательных явлений, связанных с использованием анальгетиков, и оказывает опиоид-сберегающий эффект.

 

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность дополнительной терапии дексмедетомидином при торакоскопической хирургии недостаточно изучена. Опубликованные результаты нескольких исследований оказались противоречивыми. Поэтому данное исследование было проведено для определения анальгезирующей эффективности дополнительной терапии дексмедетомидином при торакоскопической хирургии.

 

ЦЕЛЬ

Цель систематического обзора и метаанализа состояла в оценке влияния применения дексмедетомидина у пациентов, которым показана торакоскопическая хирургия.

Поиск публикаций

Поиск публикаций проводили в таких базах данных, как база данных Кокрейновской библиотеки, EBSCO, Web of Science, Embase и PubMed, по ключевым словам: «дексмедетомидин» и «торакоскопическая хирургия» или «торакоскопия». Также с целью поиска других подходящих исследований анализировали библиографические списки отобранных полнотекстовых статей.

 

Критерии включения

Исследования включены в данный систематический обзор в соответствии со следующими критериями:

• исследование представляло собой рандомизированное контролируемое клиническое исследование (РКИ);
• вмешательство включало внутривенное введение дексмедетомидина, которое сравнивали с терапией без дексмедетомидина;
• пациентам проводили торакоскопию.

 

Отбор исследований и извлечение данных

Были отобраны статьи, соответствующие критериям включения, из которых извлекали следующие данные: индекс массы тела, пол, возраст, количество пациентов, автор, оценка физического статуса по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) и подробное описание методов, применяемых в каждой группе. Оценка физического состояния пациентов по классификации ASA широко используется для характеристики состояния пациента до операции. Извлечение данных выполняли 2 независимых исследователя, а противоречия разрешали по соглашению сторон.

 

Анализ данных со статистической оценкой

Для непрерывных переменных (продолжительность госпитализации, уровень артериального давления (АД), средняя частота сердечных сокращений (ЧСС), объем потребления анальгетиков и оценка интенсивности боли) оценивали стандартизированную разность средних (СРС) с 95 % доверительным интервалом (ДИ), а для дихотомических переменных (перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ)) — относительный риск с 95 % ДИ. Модель случайных эффектов использовали независимо от неоднородности данных. Неоднородность определяли с помощью индекса I2, при этом значения I2 >50 % указывали на статистически значимую неоднородность.

В случае выраженной неоднородности при проведении метаанализа или анализа в подгруппах ее возможные источники выявляли путем исключения 1 исследования за другим. Для выполнения статистического анализа использовали программное обеспечение Review Manager, версия 5.3.

 

Оценка риска систематической ошибки и оценка качества

Оценку риска систематической ошибки не проводили из-за ограниченного числа (<10) включенных исследований. Методологическое качество каждого исследования оценивали с помощью шкалы Джадада (от 0 до 5 баллов). Оценка по этой шкале основывается на опроснике из 3 пунктов: (a) прекращение участия в исследовании (0–1 балл), (b) применение слепого метода (0–2 балла) и (c) рандомизация (0–2 балла). Статья с оценкой по шкале Джадада ≤2 считалась статьей низкого качества, а с оценкой ≥3 — высокого качества.

 

Конечные точки исследования

• Основной заранее установленной конечной точкой была оценка интенсивности боли.
• Дополнительные заранее установленные конечные точки включали продолжительность госпитализации, перевод в ОИТ, среднюю ЧСС и уровень АД, а также потребление анальгетиков

Результаты

Характеристики исследований и участников

• В метаанализ были включены 6 РКИ с участием 510 пациентов
• Дексмедетомидин применялся во время операции или перед анестезией.
• В 3 исследованиях из 6 оценивали интенсивность боли. Оценку применения анальгетиков проводили в 3 исследованиях, уровень АД и среднюю ЧСС — в 4 исследованиях, перевод в ОИТ — в 3 исследованиях, а продолжительность госпитализации — в 3 исследованиях.

 

Качество исследований

• Оценки по шкале Джадада 6 включенных исследований находились в диапазоне от 3 до 5, и качество всех 6 исследований было признано высоким.

 

Влияние вмешательства на конечную точку

• Применение дексмедетомидина при проведении торакоскопической хирургии приводило к статистически значимому снижению оценок боли (СРС = -1,50), средней ЧСС (СРС = -0,41), применения анестетиков (СРС = -3,91) и отношения риска (ОР) перевода в ОИТ (ОР = 0,39) по сравнению с контрольной группой.
• Влияния на средний уровень АД (СРС = -0,07) или продолжительность госпитализации (СРС = -0,61) не наблюдалось.

Торакоскопическая хирургия широко используется для лечения рака легких благодаря минимальной инвазивности, меньшей продолжительности госпитализации и более низкой интенсивности послеоперационной боли по сравнению с открытой торакотомией. Для анестезиологов и пациентов лечение послеоперационной боли, особенно на ранних этапах после вмешательства, все еще остается серьезной проблемой. Хотя опиоиды играют значимую роль во время операции, из-за развития нежелательных явлений, таких как угнетение функции дыхания, тошнота, вызванная опиоидами, и более длительный период восстановления после общей анестезии, разработаны разные методики для снижения потребления опиоидов.

Отмечалось, что интраоперационное применение дексмедетомидина усиливает послеоперационный обезболивающий эффект. При использовании в качестве вспомогательного средства к общей анестезии он проявлял анксиолитическую, седативную и анальгезирующую активность, а также предупреждал угнетение дыхания и снижал симпатическую стимуляцию. В этот метаанализ были включены 6 РКИ с участием 510 пациентов. Согласно результатам, внутривенное введение дексмедетомидина было связано со статистически значимым снижением оценок интенсивности боли, применения обезболивающих средств, ОР перевода в ОИТ и средней ЧСС после торакоскопической хирургии;

однако не повлияло на продолжительность госпитализации или средний уровень АД. Кроме того, терапия дексмедетомидином способствовала снижению выраженности реакции на стресс и поддержанию стабильной функции сердечно-сосудистой системы. При интраоперационной инфузии дексмедетомидина происходит снижение уровней адреналина и норадреналина. Дексмедетомидин обладает снотворным, анксиолитическим и обезболивающим действием и может снижать высвобождение катехоламинов. При проведении анализа чувствительности отмечалась значительная неоднородность данных, причины которой могут быть различными.

Во-первых, разные методы и дозы применения дексмедетомидина могут быть связаны с риском систематической ошибки (например, использование дексмедетомидина до анестезии или во время операции). Во-вторых, дексмедетомидин использовали в качестве дополнения к терапии другими препаратам, таким как севофлуран и оксикодон, что может привести к дополнительному обезболивающему эффекту. В-третьих, разные хирургические вмешательства сопровождаются болью разной интенсивности, что может повлиять на результаты объединения.