Повторные обращения пациентов после травм коленного сустава: алгоритм оценки остаточного болевого синдрома

Коленный сустав является самым крупным синовиальным суставом организма и одной из наиболее часто травмируемых анатомических областей.

В структуре травм преобладают ушибы (31%), растяжения и повреждения связок (28%), множественные повреждения структур сустава (22%), разрывы мениска (11%), повреждения коллатеральных (11%) и крестообразных связок (10%) [1].

При длительности симптомов более 3 месяцев остаточный болевой синдром фактически приобретает характер хронического.

Факторы риска хронизации остаточной боли

Наиболее значимыми факторами риска сохранения жалоб через 1 год после травмы являются [2]:

• возраст;
• неудовлетворительное общее состояние здоровья;
• наличие нетравматических симптомов коленного сустава в анамнезе;
• нестабильность при проведении теста переднего выдвижения.

Через 6 лет с сохранением симптомов дополнительно ассоциированы [2]:

• индекс массы тела >27 кг/м²;
• сопутствующие заболевания;
• крепитация в коленном суставе.

Возраст старше 40 лет является наиболее устойчивым независимым предиктором хронизации болевого синдрома после травмы коленного сустава [3].

Алгоритм оценки остаточного болевого синдрома

Для оценки остаточной боли после травмы коленного сустава может быть использован алгоритм, предложенный Х. С. Ногейром Каррером (H. C. Nogueira Carrer) и соавторами для хронической скелетно-мышечной боли. Алгоритм основан на биопсихосоциальной модели и Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) [4] и может быть применён при остаточном болевом синдроме, переходящем в хроническую форму [4].

Шаг 1. Оценка функционирования пациента [4]

На первом этапе оценивают не только состояние сустава, но и влияние боли на функциональное состояние пациента:

• структуру и функцию коленного сустава; 
• активность: ходьбу, подъем по лестнице, приседание, работу, спорт; 
• участие: ограничения в быту, работе и социальной жизни; 
• личностные и внешние факторы: тревогу, страх движения, поддержку семьи, рабочую нагрузку. 

Важно оценивать не только само повреждение, но и то, как остаточная боль влияет на повседневную активность пациента.

Шаг 2. Оценка доменов боли [4]

Оценка только интенсивности боли недостаточна. Необходимо определить:

• локализацию боли; 
• интенсивность; 
• качество; 
• длительность и временной профиль; 
• провоцирующие и облегчающие факторы; 
• влияние боли на сон, настроение, функцию и качество жизни.

Шаг 3. Определение механизма боли [4]

Следующий этап — определение преобладающего механизма боли.

• Ноцицептивная боль связана с продолжающимся повреждением тканей или воспалением; усиливается при движении и нагрузке, сопровождается локальной болезненностью и припухлостью. 
• Невропатическая боль характеризуется жжением, ощущением «тока», онемением, гипералгезией и аллодинией. 
• Ноципластическая боль предполагается в случаях, когда выраженность боли не соответствует объективным изменениям и сопровождается гиперчувствительностью, усталостью и нарушениями сна. 

Для пациентов с остаточной болью после травмы коленного сустава этот этап особенно важен: сначала необходимо исключить сохраняющееся структурное повреждение, а затем определить, не доминирует ли нейропатический или сенситизированный компонент.

Шаг 4. Психосоциальный скрининг [4]

Завершающим этапом является психосоциальный скрининг по модели:

• Активность (Activity) — как боль ограничивает активность; 
• Преодоление (Coping) — как пациент справляется с болью; 
• Мысли и убеждения (Think) — какие страхи и ожидания связаны с болью; 
• Эмоциональное влияние (Upset) — влияние боли на эмоциональное состояние; 
• Реакция окружающих (People’s responses) — отношение близких и окружающих.

Страх движения, тревога, катастрофизация и избегающее поведение способны поддерживать остаточный болевой синдром даже при минимальных структурных изменениях [4].

После прохождения всех этапов формируется клинический профиль пациента, включающий функциональные нарушения, преобладающий механизм боли, психосоциальные факторы и направление дальнейшего лечения [4].

НПВП при остаточной боли после травмы коленного сустава

Поскольку остаточный болевой синдром нередко сохраняется в течение нескольких недель и месяцев, важной частью ведения пациентов является адекватная анальгетическая терапия. Препаратами первой линии остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [5].

Однако даже кратковременное применение НПВП связано с риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Поэтому предпочтение следует отдавать препаратам с более благоприятным профилем безопасности.

Лекарственные средства, селективно ингибирующие ЦОГ-2, в среднем в 4 раза реже вызывают осложнения, в частности со стороны пищеварительного тракта [6]. К этим селективным ингибиторам ЦОГ-2 относится и препарат нимесулид6. Молекула нимесулида имеет относительно высокий показатель pKa и короткий период полувыведения, что может способствовать лучшей переносимости со стороны ЖКТ [6].

Одним из изученных препаратов нимесулида является Найз® [7]. Препарат используют в клинической практике уже более 25 лет [8]. Нимесулид распределяется в синовиальной жидкости, а анальгезирующий эффект развивается уже через 15–20 минут после приема [6],[7].

Кроме того, при кратко- и среднесрочном применении нимесулида не отмечалось задержки жидкости и клинически значимого повышения артериального давления, в том числе у пациентов с артериальной гипертензией [6]. 

Благоприятный профиль безопасности позволяет рассматривать нимесулид (Найз®) [7] как один из вариантов терапии хронического остаточного болевого синдрома после травмы коленного сустава.

Важные выводы

Своевременная диагностика остаточного болевого синдрома при повреждениях коленного сустава может стать профилактической мерой формирования хронического болевого синдрома. Для купирования остаточной боли показаны НПВС с оптимальным профилем безопасности.

* Найз® 100 мг зарегистрирован в РФ 19.08.1998г. РУ NoП N 012824/03 и является лидером по продажам в упаковках среди нимесулидов для перорального приема, IQVIA сентябрь 2025.

** В исследованиях наблюдались низкие риски ЖКТ кровотечений, цереброваскулярных событий [13]-[15]

Список литературы:

1. Peat G., Bergknut C., Frobell R., Jöud A., Englund M. Population-wide incidence estimates for soft tissue knee injuries presenting to healthcare in southern Sweden: data from the Skåne Healthcare Register // Arthritis Research & Therapy. – 2014. – Vol. 16, № 4. – Art. R162.

2. Kastelein M., Luijsterburg P. A., Verhaar J. A., Koes B. W., Bierma-Zeinstra S. M. Six-year course and prognosis of traumatic knee symptoms in general practice: cohort study // European Journal of General Practice. – 2016. – Vol. 22, № 1. – P. 23–30.

3. Wagemakers H. P., Luijsterburg P. A., Heintjes E. M., Berger M. Y., Verhaar J. A., Koes B. W., Bierma-Zeinstra S. M. Predictors of persistent complaints after a knee injury in primary care // British Journal of General Practice. – 2012. – Vol. 62, № 601. – P. e561–e566.

4. Carrer H. C. N., Zanca G. G., Haik M. N. Clinical Assessment of Chronic Musculoskeletal Pain: A Framework Proposal Based on a Narrative Review of the Literature // Diagnostics. – 2022. – Vol. 13, № 1. – P. 62.

5. Qaseem A. [и др.]. Nonpharmacologic and pharmacologic management of acute pain from non-low back, musculoskeletal injuries in adults: a clinical guideline from the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians // Annals of Internal Medicine. – 2020. – Vol. 173, № 9. – P. 739–748.

6. Рябинкина Т. С. Роль нимесулида в практике врачей хирургического профиля // Consilium Medicum. Хирургия. – 2009. – № 2. – С. 4–5.

7. Общая характеристика лекарственного препарата Найз® : ЛП-№(006398)-(РГ-RU) от 28.01.2025.

8. Mattia C., Ciarcia S., Muhindo A., Coluzzi F. Nimesulide: 25 years later // Minerva Medica. 2010. Vol. 101, No. 4. P. 285–293.

9. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Плюс, 0,25 мг/г + 50 мг/г + 100 мг/г + 10 мг/г, гель для наружного применения, РУ ЛП №(003312) – (РГ - RU) от 02.10.23г.

10. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) в отношении лекарственного препарата Найз® Активгель, 1 %, гель для наружного применения, РУ ЛП № (001336)-(РГ-RU) от 25.10.22г.

11. Castellsague J, Pisa F, Rosolen V et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Apr;22(4):365-75. Исследование FVG-GI : 588.827 пациентов, принимавших НПВП, 3031 эпизод ЖКТ-кровотечений за 2001-2008 гг.

12. Lapi F, Piccinni C, Simonetti M et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study. Intern Emerg Med. 2016;11(1):49-59. doi: 10.1007/s11739-015-1288-3.

13. Каратеев А. Е. «Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний» Consilium medicum Том 13 No 9. C. Mattia, S. Ciarcia, A. Muhindo, F. Coluzzi «Nimesulide 25 anni dopo» Minerva Med. 2010. Vol. 101. Р. 285–293.

14. Amidon GL, Lennernäs H, Shah VP, Crison JR. A theoretical basis for a biopharmaceutic drug classification: the correlation of in vitro drug product dissolution and in vivo bioavailability. Pharm Res. 1995;12(3):413–420.

15. Dressman JB, Amidon GL, Reppas C, Shah VP. Dissolution testing as a prognostic tool for oral drug absorption: immediate release dosage forms. Pharm Res. 1998;15(1):11–22.