Для эффективного оказания медицинской помощи пациентам с болью в нижней части спины (БНЧС) врачу необходимо знать основные подходы диагностики, а также применять комплексное мультидисциплинарное лечение, включающее, кроме лекарственных препаратов, лечебную гимнастику и когнитивно-поведенческую терапию.

Профессор кафедры неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Н.В. Пизова из Ярославского государственного медицинского университета Минздрава России приводит данные исследования, проведенного на поликлиническом уровне в Москве. Из 1300 пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, БНЧС была основной причиной обращения в 24,9% случаев.

БНЧС – это боль в спине, локализующаяся ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки. По длительности проявления БНЧС разделяют на острую (менее 6 недель), подострую (6–12 недель) и хроническую (более 12 недель).

Классификация БНЧС по локализации: люмбалгия – боль в поясничном отделе; люмбоишиалгия – боль в пояснице с иррадиацией в ногу; сакралгия – боль в крестцовом отделе. Боли в спине можно классифицировать на ноцицептивные, невропатические, воспалительные и дисфункциональные или на смешанные, если имеются характеристики нескольких типов боли.

Диагностические подходы

Врач должен тщательно провести целенаправленный и углубленный сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование пациента с оценкой вероятных причин болевого синдрома, уровня и выраженности неврологических нарушений. Инструментальные исследования включают: рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, электромиографию и др.).

На основе клинических проявлений и патогенеза боли выделяют:

1) боль, вызванную специфическими причинами (неоплазии – 0,7% случаев; инфекционные поражения – 0,01% случаев; воспалительные артриты – 0,3% случаев, а также панкреатит, нефролитиаз, аневризма аорты, эндокардит и др.)

2) преимущественно аксиальную боль (люмбалгия/люмбоишиалгия), вызванную миофасциальным синдромом, протрузией диска, фасеточным синдромом и др.

3) компрессионную радикулопатию пояснично-крестцовых корешков (корешковый синдром с иррадиацией преимущественно в конечности – 4% случаев), вызванную протрузией диска или стенозом корешкового отверстия, остеофитом (у пожилых людей), гипертрофированной желтой связкой, компрессионными переломами тел позвонков при остеопорозе (4% случаев), спондилолистезе (2% случаев)

4) стеноз позвоночного канала (неврологические осложнения поясничного стеноза – 3% случаев).

Компрессия спинномозгового корешка и спинномозгового ганглия ведет к возникновению корешкового синдрома (радикулопатии). Отмечается интенсивная, жгучая, стреляющая, напоминающая удар током боль с дистальным распространением по соответствующему спинномозговому корешку – дерматому. Радикулопатию необходимо дифференцировать от рефлекторной люмбоишиалгии, при которой боль носит ноцицептивный характер (тянущая, ноющая, глубинная), редко иррадиирует ниже колена, с преимущественной локализацией в бедре и ягодице, протекает без нарушений чувствительности, парезов или снижения сухожильных рефлексов.

Когда невозможно установить конкретное заболевание или специфическое нарушение структур позвоночного столба, принято использовать термин «неспецифические боли в спине». Неспецифическая люмбалгия составляет более 85% случаев острой БНЧС.

Опасные симптомы при острой боли

Эксперты из Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова д.м.н. Зиновьева О.Е. и к.м.н. Суслова Е.Ю. описали опасные симптомы при острой БНЧС, требующие проведения дополнительных обследований:

• нетипичная клиническая картина (немеханический характер боли, отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей: иррадиация в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением)
• общеинфекционный синдром
• нарушение функции тазовых органов
• симптомы поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста (анестезия промежности, нижний парапарез)

У пациентов в анамнезе может быть недавняя травма спины или злокачественное новообразование. В таких случаях необходимо дополнительное обследование. При наличии симптомов сдавления конского хвоста (сильная боль в спине, нарушение чувствительности в промежности и на внутренней поверхности бедер по типу «брюк наездника», недержание мочи и кала, нижний парапарез, нижняя параплегия, отсутствие коленного и/или ахиллова рефлексов) проводят магнитно-резонансную томографию. При подозрении на остеопороз – денситометрию.

Тактика ведения пациента с БНЧС представлена в таблице.

Проблема хронизации болевого синдрома и тактика лечения

Врачебная тактика при острой БНЧС включает, с одной стороны, купирование боли и как можно более быстрое возвращение пациента к активному образу жизни, а с другой – предупреждение повторных обострений и хронизации болевого синдрома. Хроническое течение боль приобретает у 18–20% пациентов с БНЧС. Адекватное лечение первых болевых эпизодов и последующая коррекция двигательной активности с высокой долей вероятности снижают риски хронизации боли. Рекомендуется максимально раннее возвращение к привычному уровню активности и лечебная физкультура. Пребывание на постельном режиме более 7 суток не только не способствует улучшению состояния больного или более эффективному лечению, но и является одним из факторов риска формирования хронической боли.

При неспецифической боли в спине широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), они обладают хорошим обезболивающим и выраженным противовоспалительным действием (ацеклофенак, диклофенак, кеторолак, индометацин, мелоксикам, пироксикам, напроксен, ибупрофен, кетопрофен, коксибы, нимесулид, и др.). НПВП назначаются на короткий срок 5–10 дней, максимальная продолжительность приема не должна быть больше 3 месяцев. В комбинации с НПВП часто используются миорелаксанты центрального действия (тизанидин, толперизон, баклофен, диазепам, тетразепам) и периферического действия (дантролен). Такая комплексная терапия приводит к более быстрому регрессу боли. Эффективность НПВП, миорелаксантов и их комбинации имеет высокий уровень доказательности А.

Миорексанты играют важную роль в предотвращении хронизации болевого синдрома (центральной сенситизации). Остановить ее помогают и антидепрессанты, их эффективность при БНЧС имеет высокий уровень доказательности А. Также применяются слабые опиоидные наркотические анальгетики (трамадол), аппликационная или локальная терапия (мазевые, кремовые и гелевые формы, различные пластыри), лекарственные блокады.

Немедикаментозные методы лечения требуют индивидуального подхода с участием невролога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, психолога. Хирургическое лечение показано при наличии специфических заболеваний (опухоль, травма, миелопатический синдром) и дискогенной радикулопатии. Алгоритмы действий врача при ведении пациентов с БНЧС представлены на рисунках 1 и 2.

Источники:

1. Пизова Н.В. Ведение пациентов с болью в нижней части спины // Медицинский совет, 2014; 18: 58-64.
2. Зиновьева О.Е., Суслова Е.Ю. Лечение пациентов с острыми и хроническими неспецифическими болями в нижней части спины с позиций доказательной медицины // Медицинский совет, 2014; 10: 83-89.