Лапароскопическая холецистэктомия является одной из наиболее распространенных операций, выполняемых пациентам с болезнью желчного пузыря. Без соответствующего обезболивания лица, перенесшие такое вмешательства, могут страдать от сильной послеоперационной боли. Наличие острой послеоперационной боли вызывает у пациента сильный дискомфорт, сокращает шансы на раннее выздоровление пациента и увеличивает время пребывания в палате посленаркозного наблюдения.

В последние годы выросло число случаев проведения паравертебральной блокады для облегчения боли после хирургического вмешательства. Использование ультразвукового контроля при проведении торакальной паравертебральной блокады значительно снизило количество осложнений. В литературе описаны случаи использования торакальной паравертебральной блокады для анальгезии после лапароскопической холецистэктомии.

Обоснование исследования

Несмотря на то, что врачи уже использовали многочисленные комбинации местных анестетиков для обеспечения торакальной паравертебральной блокады, исследований по оценке применения адъювантов (препаратов, усиливающих действие) для торакальной паравертебральной блокады при лапароскопической холецистэктомии недостаточно. Это обусловило проведение данного крупного исследования.

Цель исследования

Цель этого рандомизированного проспективного двойного слепого исследования состояла в изучении последующей потребности в анальгетиках у лиц, которым проводили лапароскопическую холецистэктомию, после предоперационной односторонней торакальной паравертебральной блокады с использованием двух различных комбинаций анальгетиков (левобупивакаин и его комбинация с дексмедетомидином). 

Результаты исследования

• Основной конечной точкой была оценка общего приема анальгетиков в первые 48 часов после операции
• Дополнительная конечная точка включала оценку боли, время до первого требования экстренного обезболивающего средства и побочные эффекты в послеоперационном периоде

Pезультаты

Исходный уровень: на исходном уровне статистически значимых различий между группами не выявлено.

Результаты исследования

• Общий объем потребления препаратов экстренной анальгезии (трамадол для инъекций и эквивалентная доза трамадола для инъекций внутривенно) в течение 48 часов после вмешательства был выше в группе I (146,55 мг) по сравнению с группой II (111,30 мг).
• Среднее время до требования экстренной анальгезии было больше в группе II (340 мин) по сравнению с группой I (273 мин)
  Количество участников, которым потребовалось введение первого препарата экстренной анальгезии (трамадол для инъекций внутривенно), было сопоставимо в обеих группах. Однако количество участников, нуждающихся во втором препарате экстренной анальгезии (морфина для инъекций внутривенно), статистически значимо различалось (группа I: 13/35 участников, группа II: 5/35 участников). 

Результаты исследования указывают на выраженное повышение обезболивающего эффекта комбинации дексмедетомидина и левобупивакаина по сравнению с левобупивакаином в виде монотерапии при проведении паравертебральной блокады у лиц, которым показана лапароскопическая холецистэктомия.

На протяжении всего послеоперационного периода наблюдения (48 часов) послеоперационный прием анальгетиков у участников, получавших комбинацию дексмедетомидина и левобупивакаина при проведении паравертебральной блокады, был низким. Кроме того, оценки интенсивности боли в состоянии покоя и при движении по цифровой рейтинговой шкале (NRS) у этих участников были ниже, а время до первого приема анальгетика было значительно больше.

У участников, которым вводили комбинацию левобупивакаина и дексмедетомидина, наблюдали снижение частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), снижение показателей седативного эффекта и улучшение показателей комфорта. В настоящее время лапароскопическую холецистэктомию чаще проводят в амбулаторных условиях. Таким образом, для ускорения послеоперационного восстановления предпочтение обычно отдают эффективной анальгезии с опиоидосберегающим эффектом.

Лапароскопическая холецистэктомия связана с важным компонентом висцеральной боли, и возникновение боли в плече может отражать компонент диафрагмальной реперкуссионной боли. Риск хронической послеоперационной боли после лапароскопической или традиционной открытой холецистэктомии составляет 10–40 %.

Качественная блокада афферентной соматической и висцеральной боли имеет решающее значение для эффективного лечения холецистэктомической боли. Результаты исследования указывают на то, что паравертебральная блокада обеспечивает качественную афферентную блокаду и устраняет соматосенсорные потенциалы. Кроме того, установлено, что она способна снизить выраженность послеоперационной стрессовой реакции, связанной с традиционной холецистэктомией.

Исследование, проведенное Naja и соавт., было направлено на изучение эффективности двусторонней паравертебральной блокады под контролем нервных стимуляторов (комбинацией клонидина, лигнокаина, фентанила и бупивакаина) в сочетании с общей анестезией по сравнению с применением только общей анестезии для облегчения послеоперационной боли после лапароскопической холецистэктомии. Исследователи отметили, что использование паравертебральной блокады бупивакаином, лидокаином, фентанилом и клонидином в качестве дополнения к общей анестезии улучшало качество послеоперационного облегчения боли.

Aggarwal и соавт. провели анализ эффективности паравертебральной блокады с использованием бупивакаина при лапароскопической холецистэктомии. Было отмечено, что у участников, которым проводили паравертебральную блокаду, объем контролируемой пациентом анальгезии морфином был на 38 % ниже по сравнению с контрольной группой. Потребность в дополнительном интраоперационном фентаниле в их исследуемой группе была снижена на 54 % по сравнению с контрольной группой.

В метаанализе, проведенном Junior и соавт., эффективность торакальной эпидуральной анестезии сравнивали с эффективностью паравертебральной блокады послеоперационной боли у лиц, перенесших торакотомию. Существенных различий между паравертебральной и торакальной эпидуральной блокадами в отношении степени снижения интенсивности боли не выявлено. Тем не менее частота задержки мочи и развития артериальной гипотензии при проведении паравертебральной блокады была статистически значимо ниже.

Дексмедетомидин оказался перспективным адъювантом, обеспечивающим облегчающий эффект при применении с местным анестетиком. В широком спектре исследований дексмедетомидин использовали в качестве адъюванта местным анестетикам при блокаде периферических нервов.

В большинстве исследований использование дексмедетомидина свидетельствовало о более высокой эффективности блокады, при этом о развитии неврологических побочных эффектов не сообщалось. Результаты предыдущих исследований также указывали на эффективность паравертебральной блокады с использованием местных анестетиков с опиоидами или без них. Однако ни в одном из проведенных исследований не была определена роль применения дексмедетомидина в сочетании с местными анестетиками в обеспечении торакальной паравертебральной блокады при лапароскопической холецистэктомии.

В данном исследовании метод паравертебральной блокады применяли в обеих группах, но при этом использовали разные комбинации препаратов (левобупивакаин + дексмедетомидин/левобупивакаин). В ходе исследования выяснили, что использование комбинации дексмедетомидина и левобупивакаина для паравертебральной блокады при лапароскопической холецистэктомии приводило к статистически значимому снижению интенсивности послеоперационной боли по сравнению с использованием левобупивакаина в виде монотерапии.

Одним из самых неприятных симптомов, наблюдаемых у пациентов после лапароскопической холецистэктомии, было развитие послеоперационной тошноты и рвоты. Kehlet и соавт. подробно изучили опиоидосберегающий эффект при применении различных схем лечения и отметили, что снижение потребности в опиоидах приблизительно на 30 % было клинически значимым.

Подход к обезболиванию с опиоидосберегающим эффектом также должен привести к снижению частоты развития побочных эффектов, связанных с применением опиоидов. Поэтому в группах определяли частоту развития побочных эффектов, связанных с применением опиоидов, таких как угнетение дыхания, тошнота, запор, головокружение и рвота. По сравнению с группой I, участники группы II сообщали о меньшем числе случаев ПОТР в послеоперационном периоде.

Количество участников, которые жаловались на ПОТР и нуждались в экстренных противорвотных средствах в послеоперационный период, составило 3 из 35 в группе II по сравнению с 8 из 35 участников в группе I. Данное различие свидетельствует о выраженном опиоидосберегающем эффекте паравертебральной блокады в отношении снижения частоты развития ПОТР, но не имеет статистической значимости, возможно, из-за небольшого размера выборки.

Показатели седативного эффекта через 30 и 60 минут после операции были значительно ниже в группе II по сравнению с группой I. Это может быть связано с добавлением дексмедетомидина к левобупивакаину для проведения паравертебральной блокады в группе II. Результаты анализа, проведенного Jung HS и соавт., выявили влияние интраоперационной инфузии дексмедетомидина с ремифентанилом на периоперационную гемодинамику, седативный эффект, гипноз и контроль послеоперационной боли.

После прибытия в палату посленаркозного наблюдения оценка седативного эффекта в группе, получавшей дексмедетомидин, была статистически значимо ниже по сравнению с группой, получавшей ремифентанил. Обезболивающий и седативный эффект дексмедетомидина обусловлен центральным действием в спинном роге и голубом пятне спинного мозга. Он подавляет высвобождение норадреналина, тем самым уменьшая возбуждение в ЦНС, особенно в голубом пятне.