1. Соблюдение требований по ведению и оформлению медицинской карты, как критерии оценки качества медицинской помощи

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях или вне медицинской организации относится к первичной учетной и отчетной документации лечебно-профилактического учреждения государственной или частной системы здравоохранения. Требования по ведению медицинских карт по утвержденным формам, необходимость заполнения всех ее разделов являются обязательными для всех. Однако на практике такие требования не всегда соблюдаются врачом в полной мере. Нарушения ведения медицинской карты врачи допускают на разных этапах оказания медицинской помощи. К дефектам ведения медицинской карты относятся, к примеру, шаблонность записей, неполнота, небрежность и неразборчивость записей, невнесение сведений о результатах осмотра, отсутствие записи получения от пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и т.д. Ведение медицинской карты по условиям оказания медицинской помощи относится к критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздрава России № 203н.

2. Последствия дефектов ведения медицинской карты пациента, ответственность врача и медицинского учреждения

Допущенные врачами нарушения при ведении медицинских карт, могут повлечь за собой нежелательные для медицинского учреждения и врача последствия. В случае несоблюдения установленных требований к оформлению и ведению медицинских карт врач, к примеру, может понести административную ответственность. За дефекты ведения медицинской карты при оказании пациенту медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, к медицинскому учреждению применяются финансовые и/или штрафные санкции. Кроме того, при обращении пациента с иском в суд, и установлении дефектов оформления, и ведения карты, с медицинской организации в пользу пациента суд может взыскать денежные средства. Следует отметить, что выводы о дефектах ведения медицинской карты могут сделать и судебно-медицинские эксперты при проведении судебно-медицинской экспертизы, назначенной судом.

3. Пример из практики

Пациент обратился с иском в суд, полагая, что оказанная ему медицинская помощь являлась некачественной, что в результате ее оказания здоровью пациента был причинен вред. Истец (пациент) просил суд взыскать с Ответчика (медицинского учреждения) денежные средства в счет компенсации морального вреда, причиненного некачественно оказанной медицинской помощью, причинившей вред его здоровью. В ходе рассмотрения дела судом была назначена судебно-медицинская экспертиза. В качестве объекта исследования экспертной комиссией была исследована медицинская карта пациента. По результатам исследования карты комиссия экспертов пришла к выводам об отсутствии недостатков медицинской помощи, причинивших вред здоровью пациента, однако перечислила дефекты ведения медицинской карты. Суд исковые требования удовлетворил частично, взыскав с медицинского учреждения в пользу пациента денежные средства за нарушения оформления и ведения медицинской карты.

Выводы:

• Вносить необходимые записи в медицинскую карту пациента в соответствии с установленными требованиями;
• Проверять полноту записей в карте, не допускать небрежность при ее оформлении и ведении;
• Получать согласие пациента на медицинское вмешательство и отказ от него, оформляя в соответствии с требованиями к их оформлению.