Перфорация пузырного протока: потенциальное осложнение холедохолитиаза у младенцев

Холедохолитиаз, осложнённый перфорацией пузырного протока, является крайне редким явлением у младенцев, особенно при отсутствии предрасполагающих факторов. Приведено клиническое наблюдение 5-месячного мальчика с неотягощенным анамнезом, поступившего в клинику с неудовлетворительным увеличением массы тела, раздражительностью и болью в животе. При обследовании отмечен лейкоцитоз и умеренная гипербилирубинемия; при визуализирующих исследованиях — свободная жидкость в брюшной полости, желчных камней не выявлено. Лапароскопия показала наличие желчного асцита, а при лапаротомии подтверждены дистальный камень общего желчного протока и перфорация пузырного протока.

Была выполнена открытая ревизия желчных протоков с доступом через желчный пузырь, холецистэктомия и перевязка пузырного протока; интраоперационная холангиография подтвердила проходимость желчных путей. Послеоперационный период протекал без осложнений: с 4-х суток ребёнку начали энтеральное питание, выписан из стационара на 11-е сутки. При контрольном осмотре отмечалось увеличение массы тела и отсутствие рецидива. Данный случай подчеркивает, что перфорация пузырного протока — редкое, но важное осложнение холедохолитиаза у младенцев, требующее своевременного хирургического вмешательства для благоприятного исхода.

• Пятимесячный ребенок (масса тела 5,9 кг) поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на постоянную нервозность, прогрессирующее вздутие живота и уменьшение объема каловых масс на протяжении недели.
• Мать также отмечала периодические эпизоды рвоты до госпитализации, которые уменьшились после перехода на кормление меньшими объемами.
• Также со слов матери, стул ребёнка стал светлым, ахоличным (глинистого цвета).

Введение

У детей желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре) и холедохолитиаз (наличие камней в общем желчном протоке) встречаются редко. Общая распространенность холелитиаза у детей составляет около 4%. Данные о частоте холедохолитиаза ограничены, однако, по отдельным сообщениям, холедохолитиаз присутствует менее чем у трети детей, подвергающихся холецистэктомии.

У младенцев желчные камни чаще всего связаны с такими факторами, как гемолитические заболевания, сепсис, врождённые аномалии желчных путей, наследственные формы гипербилирубинемии, недоношенность или воздействие некоторых лекарственных препаратов. Во многих случаях камни обнаруживаются случайно у бессимптомных пациентов.

Этот клинический случай описывает 5-месячного младенца без выявленных факторов риска желчнокаменной болезни, у которого развилась перфорация пузырного протока вследствие обтурации дистального отдела общего желчного протока камнем.

История заболевания

У младенца наблюдалась значительная задержка роста: масса тела соответствовала 1-му процентилю, а рост был ниже 1-го процентиля.

• При первичном осмотре младенец выглядел здоровым и не испытывал никаких острых болей, температура тела и показатели жизнедеятельности были в пределах нормы для данного возраста.
• Отмечалось видимое вздутие живота с умеренной болезненностью при пальпации, но без симптомов раздражения брюшины и мышечного напряжения, которые могли бы указывать на перитонит.
• Желтушность склер отсутствовала, признаков хронического заболевания печени также не выявлено. В анализе крови отмечался лейкоцитоз – 15,14 × 10³/мкл.
• Показатели функционального состояния печени: умеренное повышение общего билирубина — 1,7 мг/дл, активности щелочной фосфатазы — 230 Ед/л, аланинаминотрансферазы — 75 Ед/л и аспартатаминотрансферазы — 56 Ед/л; остальные биохимические показатели сыворотки находились в пределах нормы.
• На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявлено умеренное газонаполнение кишечных петель без признаков кишечной непроходимости.
• При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости признаки кишечной непроходимости или инвагинации отсутствовали; выявлено умеренное количество свободной интраперитонеальной жидкости с эхогенными включениями, что позволило заподозрить перфорацию полого органа.
• При компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости подтверждено наличие умеренного количества свободной жидкости и неконтрастирующихся петель кишечника в мезогастральной области, при этом не исключалось наличие камня в общем желчном протоке.

• Из-за опасений перфорации кишечника или желчных протоков младенца срочно доставили в операционную для проведения диагностической лапароскопии.
• В брюшной полости обнаружен значительный объём желчной асцитической жидкости, аспирировано около 400 мл жидкости.
• Аппендикс и кишечник без патологических изменений; однако в правом верхнем квадранте в области желчного пузыря и ворот печени наблюдалось желчное окрашивание тканей и выраженный отек.
• Эти находки стали основанием для перехода к открытой лапаротомии через правый подреберный доступ для дальнейшей ревизии.
• Интраоперационная холангиография выявила полную обструкцию общего желчного протока камнем с выходом контрастного вещества в области соединения пузырного и общего протоков, что подтвердило наличие перфорации.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) была невозможна из-за малых размеров и массы тела младенца. Поэтому была проведена ревизия общего желчного протока с доступом через желчный пузырь под флюороскопическим контролем.
• Конкремент, вызывавший обструкцию, был успешно удален с использованием катетера Фогерти 2Fr, при повторной холангиографии подтверждено восстановление проходимости протока до двенадцатиперстной кишки.
• Пузырный проток был перевязан проксимальнее места перфорации, после чего была выполнена холецистэктомия.
• Брюшная полость была промыта большим объемом физиологического раствора для удаления желчной асцитической жидкости, в области общего желчного протока перед закрытием раны брюшной стенки установлен дренаж Blake 15Fr.
• Гистологическое исследование тканей удаленного желчного пузыря подтвердило наличие острого и хронического холецистита с множественными конкрементами.
• В послеоперационном периоде младенцу вводили цефтриаксон внутривенно в течение 4 дней для профилактики внутрибрюшной инфекции, связанной с желчным асцитом.
• Состояние пациента оставалось стабильным, без повышения температуры тела или нарастания лейкоцитоза.
• В связи с сохраняющейся недостаточной прибавкой массы тела пациенту с 2-х по 4-е сутки после операции была назначена периферическая парентеральная нутритивная поддержка.
• Энтеральное питание прозрачными растворами было возобновлено на 4-е сутки после операции, а на 5-е сутки были добавлены грудное молоко и смеси.
• На 5-е сутки после операции с учетом хорошей переносимости энтерального питания и значительного уменьшения желчного отделяемого дренаж Blake был удален.
• Общая продолжительность госпитализации составила 11 дней; в этот период проводились тщательное наблюдение и нутритивная поддержка.
• При наблюдении через 1 год после операции осложнений выявлено не было.
• Показатели физического развития значительно улучшились: масса тела (по возрасту) достигла 21-го перцентиля, а длина тела (по взрасту) — 33-го перцентиля.
• Контрольное ультразвуковое исследование не выявило признаков остаточной или рецидивирующей билиарной патологии.
• Расширенное метаболическое и гематологическое обследование для выяснения этиологии формирования желчных камней у этого пациента не выявило каких-либо отклонений.

Обсуждение

Желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз у младенцев встречаются редко, а образование желчных камней без предрасполагающих факторов — крайне редкое явление. Перфорация желчных путей, чаще всего ассоциированная с кистами холедоха у детей и младенцев, по данным литературы, наблюдается в 1–7% случаев. Описания перфорации желчных путей у младенцев единичны; до настоящего времени не опубликовано случаев, сочетающих холедохолитиаз, перфорацию пузырного протока и развитие билиарного перитонита у ребёнка в возрасте 5 месяцев.

Диагностика в этой возрастной группе затруднена, так как у младенцев часто отсутствуют классические симптомы, характерные для взрослых. Лишь у 15% детей в возрасте младше 1 года с желчными камнями наблюдаются клинические проявления. Клиническая настороженность особенно важна у младенцев с факторами риска, такими как трисомия 21 или гемолитическая болезнь, хотя распространенность этих факторов у детей с холелитиазом варьирует в широком диапазоне от 10% до 60%. Надёжность лабораторных тестов у младенцев ограничена. В одном ретроспективном исследовании только активность аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы значительно отличались у детей с желчными камнями по сравнению с контрольной группой; для билирубина и количества лейкоцитов существенные различия отсутствовали.

Многие из этих исследований включают детей более старшего возраста и подростков, что ограничивает применимость их результатов к младенцам. Подходы к лечению пока не стандартизированы. Описаны как консервативные, так и хирургические методы. К консервативным относят динамическое наблюдение и терапию урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). В некоторых исследованиях частота растворения камней достигает 90%, таким образом, в них рекомендуется применять УДХК у бессимптомных пациентов, в то время как в других исследованиях предлагается ограничить её применение детьми с симптомами, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

При обструкции общего желчного протока возможны два подхода: ЭРХПГ или открытая хирургическая ревизия общего желчного протока. Проведение ЭРХПГ у детей технически возможно: в одном исследовании частота успешного выполнения процедуры составила 100% при частоте осложнений около 10%. Однако данные по младенцам ограничены, и стандартизированных педиатрических рекомендаций не существует. Поэтому часто требуется проведение хирургического вмешательства. В представленном случае, учитывая малый возраст и массу тела ребёнка, была проведена открытая ревизия общего желчного протока с доступом через желчный пузырь под флюороскопическим контролем, для устранения дистальной обструкции применялся катетер Фогерти.

Значение для обучения

• Перфорация пузырного протока — редкое, но серьезное осложнение холедохолитиаза у младенцев.
• Клинические проявления могут быть малозаметными и неспецифичными, в частности, это раздражительность, вздутие живота, плохой аппетит, ахоличный стул.
• Стандартные методы визуализации не всегда позволяют выявить конкременты, в результате для постановки диагноза часто требуется хирургическая ревизия.
• Своевременное хирургическое вмешательство, включая ревизию общего желчного протока с доступом через желчный пузырь и холецистэктомию, позволяет добиться полного выздоровления и нормализации физического развития.
• Врачам следует сохранять настороженность в отношении билиарной патологии даже у младенцев без известных факторов риска.