Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — одно из наиболее распространенных заболеваний печени. Коварство этой патологии заключается не только в ее бессимптомном течении с постепенным развитием фиброза и цирроза печени, но и в ассоциации с рядом метаболических нарушений, в частности, ожирением и сахарным диабетом второго типа, а также с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые сами по себе все чаще становятся причиной смертности трудоспособного населения.

Считается, что НАЖБП протекает с постепенным прогрессированием от доброкачественной жировой дистрофии печени (стеатоза) через стадию стеатогепатита до развития фиброза. Однако так бывает далеко не всегда: у ряда пациентов цирроз и сопутствующая ему гепатоцеллюлярная карцинома развиваются уже на стадии стеатоза, без стеатогепатита и фиброза.

В 2020 году появилась принципиально новая концепция НАЖБП – теперь это заболевание рассматривается не просто как изолированное ожирение печени, но как компонент общей метаболической дисфункции. Новый взгляд на заболевание привел к появлению нового термина – метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП). Критериями диагноза МАЖБП являются наличие стеатоза и в дополнение к нему хотя бы одного из трех дополнительных критериев:

• избыточной массы тела/ожирения;
• сахарного диабета 2 типа;
• метаболической дисрегуляции.

Критерии МАЖБП позволяют выявлять больше лиц с метаболическими осложнениями жировой дистрофии печени, кроме того, наличие МАЖБП значительно повышает по сравнению с НАЖБП риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Патогенетические аспекты развития НАЖБП

Существует множество факторов, так или иначе принимающих участие в патогенезе НАЖБП.

Среди таких факторов:

• Генетическая предрасположенность – на данный момент до конца не изучена, однако существует множество генов, влияющих на уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности в крови, а также на развитие резистентности тканей к инсулину и на содержание жира в печени.
• Метаболические изменения – резистентность тканей к инсулину приводит к нарушениям обмена веществ в адипоцитах и избыточному липолизу с высвобождением свободных жирных кислот, которые с током крови поступают в печень и стимулируют в ней выработку холестерина и липопротеидов очень низкой плотности, а также провоцируют окислительный стресс и запуск перекисного окисления липидов.
• Состав кишечной микробиоты и проницаемость кишечной стенки – печень вырабатывает иммуноглобулины, которые достигают просвета кишечника и способствуют поддержанию равновесия кишечной микрофлоры, а также первичные желчные кислоты, которые взаимодействуют с рецепторами и участвуют в регуляции обмена глюкозы, жиров и использования энергии из поступающей пищи.

Таким образом, НАЖБП является мультифакторным заболеванием, в котором нет единого механизма развития, на который можно было бы влиять целенаправленно в ходе терапии. Однако, учитывая суммарное воздействие различных механизмов на развитие и прогрессирование заболевания, наиболее перспективным направлением лечения НАЖБП является модификация образа жизни пациента.

Коррекция питания при НАЖБП

Формированию и прогрессированию НАЖБП способствуют два важнейших фактора: нерациональное питание и низкая физическая активность. Связь проста: избыток поступающих с пищей калорий и недостаточный их расход в связи с дефицитом физической активности приводит к нарушению углеводно-жирового обмена и, как следствие, к развитию НАЖБП. Соответственно, основной задачей при лечении НАЖБП становится постепенное снижение массы тела, для чего необходимо снижение калорийности рациона и одновременное увеличение физической активности. Известно, что для клинически значимого уменьшения выраженности стеатоза необходимо снижение массы тела как минимум на 3-5%, а при наличии стеатогепатита и фиброза, для ликвидации воспалительных изменений и участков некроза печеночной ткани, снижение массы тела должно составлять не менее 10%, при этом чем более значительным будет снижение массы тела, тем значительнее улучшатся гистологические показатели печеночной ткани.

Избыток насыщенных жиров в питании способствует накоплению жира в ткани печени. В связи с этим при НАЖБП важно сокращение потребления в пищу продуктов, богатых насыщенными жирами – сливочного и пальмового масел, животных жиров. Также фактором риска НАЖБП является употребление большого количества колбасных продуктов, а также красного мяса и жирного мяса птицы, в особенности, жареного – такие продукты также рекомендуется ограничить.

Повышению количества жира в ткани печени способствует потребление большого количества фруктозы, которая стимулирует липогенез и блокирует процесс окисления жирных кислот в печени. Также избыток фруктозы негативно влияет на состав кишечной микробиоты и состояние слизистой кишечника. Снижение потребления фруктозы (особенно входящей в состав добавленного сахара) благотворно влияет на процессы накопления жиров в ткани печени.

Одним из лучших типов питания при НАЖБП можно назвать средиземноморскую диету, для которой характерна уменьшенная до 40% доля углеводов, в особенности рафинированных, при этом еще 40% составляют мононенасыщенные жиры и полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3. Средиземноморская диета оказывает благотворное действие на метаболический, в особенности, липидный профиль, снижает риск сахарного диабета и атеросклероза – частых спутников НАЖБП.

Важно, чтобы ограничение калорийности не сопровождалось ограничением микронутриентного состава рациона, так как ряд витаминов (A, D, E) являются жирорастворимыми и, соответственно, их уровень прямо связан с уровнем жирности продуктов, в которых они содержатся. При необходимости рацион может быть дополнен добавками с недостающими витаминами. Также в ежедневном рационе должны присутствовать овощи, фрукты, бобовые, продукты с высоким содержанием пищевых волокон.

Для снижения окислительного стресса в ткани печени важно, чтобы в рационе присутствовали продукты, богатые холином, цинком и селеном – дефицит таких веществ является фактором, прямо и косвенно (через развитие инсулинорезистентности и дислипидемии) стимулирующим процессы стеатоза и фиброза печени.

Известно, что сочетание ожирения и употребление алкоголя существенно повышает вероятность развития НАЖБП. Соответственно, помимо снижения калорийности пищи важно ограничение потребления алкоголя ниже порога риска, который составляет 20 г для женщин и 30 г для мужчин в сутки. Если у пациента уже имеет место стеатогепатит, фиброз или цирроз печени, необходим полный отказ от спиртных напитков. Важно учитывать высокую калорийность алкоголя, что также говорит в пользу сокращения, а лучше полного отказа от употребления спиртного. Снижение потребления алкоголя является основным ограничением при НАЖБП, так как помимо него нет продуктов питания, которые могут напрямую повреждать печень.

Интервальное голодание при НАЖБП

Интересной и требующей более глубокого изучения темой является влияние циркадных ритмов на течение НАЖБП. Ряд исследований показал, что многие процессы катаболизма и анаболизма, протекающие на клеточном уровне связаны с циркадными ритмами. Также с колебаниями суточного ритма связаны уровни ряда гормонов, которые регулируют углеводный обмен и пищевое поведение – инсулина, кортизола, лептина. В течение суток циклически меняется активность некоторых функций клеток печени, в частности, поглощение ими питательных веществ, их переработка, обезвреживание токсинов и так далее. Из этого можно сделать вывод, что приближение ритма жизни человека к циркадным ритмам может в перспективе иметь благотворное влияние на функционирование печени и, соответственно, может способствовать улучшению состояния при НАЖБП.

Одним из способов приблизить ритм жизнедеятельности к циркадным колебаниям является ограниченное по времени питание, или интервальное голодание. Суть такого питания заключается в том, что человек принимает пищу в течение определенного временного окна в течение дня, после чего следует окно голодания. Существуют различные форматы интервального голодания – например, 14:10, когда «голодный» период составляет 14 часов, а период приема пищи – 10. Также популярным и достаточно эффективным является график питания 16:8. Соблюдать такой режим питания достаточно просто, так как значительная часть «голодного» периода приходится на ночной сон.

Однако важно помнить, что помимо питания с соблюдением установленных интервалов, важно снизить суточную калорийность рациона, без чего снижения массы тела ожидать бессмысленно. Само по себе интервальное голодание – лишь режим питания, вероятно, действительно благотворно действующий на работу гепатоцитов, но не оказывающий эффекта на массу тела.

Физическая активность и течение НАЖБП

Известно, что постепенное увеличение объемов жировой ткани с одновременным уменьшением объемов скелетной мускулатуры (саркопения), которое неизбежно происходит с возрастом, связаны с развитием НАЖБП. Процесс возрастной потери мышечной ткани негативно влияет на качество жизни, появление осложнений и общую выживаемость пациентов, страдающих хроническими заболеваниями печени. При этом диагностика саркопении путем измерения ИМТ может быть неточной, поэтому с этими целями у пациентов с НАЖБП применяются другие методы:

• антропометрический – измеряется окружность средней части плеча или кожная складка трицепса;
• анализ биоэлектрического импеданса (BIA);
• измерение силы захвата кисти.

Также существует связь между снижением массы мышечной ткани, ее жировой инфильтрацией (миостеатозом) и вероятностью возникновения, а также тяжестью течения, в том числе, с прогрессированием фиброза при НАЖБП. То есть можно сделать вывод, что малоподвижный образ жизни, сопряженный с постепенной утратой мышечной массы, является фактором, модулирующим развитие и прогрессирование НАЖБП.

Физическая активность помогает уменьшить характерную для НАЖБП потерю мышечной массы, а также уменьшить проявления стеатоза, стеатогепатита и фиброза. Нужно заметить, что различные типы физической активности (силовые, аэробные, высокоинтенсивные интервальные упражнения) оказывают одинаковое влияние на течение жирового гепатоза. Поэтому 150 минут быстрой ходьбы в неделю, разделенные на 3-5 занятий можно считать оптимальным вариантом физической активности для пациентов с НАЖБП.

При этом лучший эффект достигается при сочетании низкокалорийного рациона и физических упражнений. Достаточная физическая активность (быстрая ходьба в объеме от 150 минут в неделю) в сочетании с диетическим питанием позволяет достичь клинически значимого ответа на лечение НАЖБП существенно быстрее, чем только коррекция рациона.

Материал опубликован с согласия автора и в соответствии с Условиями публикации материалов на сайте https://www.medznat.ru/editorial-term-condition

Список литературы

1. Винницкая Е.В., Сандлер Ю.Г., Бордин Д.С. Новая парадигма неалкогольной жировой болезни печени: фенотипическое многообразие метаболически ассоциированной жировой болезни печени. Эффективная фармакотерапия. 2020;16(24):54–63.

2. Кролевец Т.С., Костоглод А.В., Костоглод Т.В., Ливзан М.А., Сыровенко М.И. Роль модификации образа жизни в формировании и прогрессировании фиброза печени при НАЖБП. РМЖ. 2023;5:27-31

3. Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Туркина С.В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов. 3-я версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;1(1):4–52.

4. Brandon J., Muhammad A.K., Eric R.Y. et al. Clinical epidemiology and disease burden of nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2017;23(47):8263–8276. DOI: 10.3748/wjg.v23.i47.8263.

5. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO clinical guidelines for the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016;64:1388–1402. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.11.004.

6. Pais R., Giral P., Khan J. et al. Fatty liver is an independent predictor of early carotid atherosclerosis. J Hepatol. 2016;65(1):95–102. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.02.023.