Япония сегодня – одна из стран, жители которой поражают остальной мир крепким здоровьем и долголетием. Действительно, средняя продолжительность жизни в стране превышает 81 год и продолжает увеличиваться. Пока одни считают, что эти невероятные показатели связаны главным образом с правильным питанием и благополучным окружением – теми самыми «голубыми зонами» (см. прим. 1), жители которых отличаются выдающейся продолжительностью жизни, другие уверены – это результат успешного функционирования японской системы здравоохранения.

Как устроено медицинское страхование в Японии

Всеобщее медицинское обязательное страхование появилось в 1961 году. Принцип отражает один из пунктов японской конституции: государство обязано предоставлять медицинские услуги каждому в любое время в любом месте и по минимальной цене.

Сейчас страховая система охватывает всех жителей страны – отказаться нельзя. Одновременно функционируют две масштабные схемы. В одном случае услуги предоставляются по месту работы наемного сотрудника (Страхование здоровья лиц наемного труда), в другом – по месту его жительства (Национальное страхование здоровья). Также, согласно Закону об охране здоровья престарелых, гражданам 70 лет медуслуги предоставляются бесплатно. 

Здоровье наемных работников и членов их семей как правило застраховано у одного из почти 2000 страховщиков. Взносы взимаются как с сотрудника, так и с работодателя. Сумма зависит от уровня дохода, но не может превышать 8,4% от зарплаты наемного рабочего. Система национального страхования охватывает всех остальных граждан, включая тех, кто вышел на пенсию, либо не работает по найму. Сумма страховых взносов зависит от ряда факторов, среди которых число членов семьи, место жительства, доход.

Стоимость медицинских услуг и лекарств одинакова для всех: государство субсидирует 70% потраченных средств, а на долю пациента остается лишь 30%. В некоторых случаях льгота может достигать 90% или даже 100%.

Страховка покрывает посещение терапевта и узких специалистов, наблюдение ребенка педиатром, лечение ментальных расстройств (но не длительную психотерапию), обследования во время беременности, а также некоторые стоматологические услуги. Пожилые люди могут получить по страховке уход в хосписе, а тем, кто нуждается в слуховых аппаратах или инвалидной коляске, выплачивают субсидию, компенсирующую затраты на покупку. За счет страховки можно получить выплату по беременности и родам (даже в том случае, если беременность закончилась плачевно), компенсацию затрат на транспортировку при экстренной госпитализации, а также субсидию на погребение.

При этом пластическая хирургия, исправление прикуса или пребывание в отдельной палате в стационаре – это услуги, которые пациент должен оплачивать сам и полностью. Обычная страховка также не распространяется на лечение, которое потребовалось после травм, полученных в результате сильного алкогольного опьянения или же при совершении умышленных преступлений.

 

Как работается врачам в Японии?

Пациент в праве выбрать любого понравившегося ему специалиста – как в клинике рядом с домом, так и в любом другом городе. Обратиться можно и в частную, и в государственную клинику. Зарплата врача не зависит от того, какой именно пациент к нему обратился – наемный рабочий или же пенсионер, за которого полностью платит государство. Однако на доход медиков влияет число пациентов, которое он принял.

Сами японцы ходят к специалистам довольно охотно: среднестатистический житель страны делает это примерно 15 раз в год. Правда, опрос показал (см. прим. 2), что каждая вторая женщина в возрасте от 18 до 44 лет ни разу не была у гинеколога (за исключением тех случаев, когда она была беременна). Отметим, что 85% опрошенных сказали, что проблемы, с которыми можно было бы обратиться к такому специалисту, их не беспокоят. Большинство из них предпочитают решать эти проблемы самостоятельно, приняв безрецептурное лекарство, или вовсе игнорируют плохое самочувствие. Среди возможных причин, вызвавших такое положение дел – достаточно низкий уровень сексуального образования в стране.

Практика вызова врача на дом не распространена, а «скорая» и вовсе решение лишь для самых экстренных случаев. Большинство пациентов добираются до поликлиники или больницы самостоятельно, и могут ждать приема от нескольких минут до нескольких часов (второе случается чаще, так что у японцев есть поговорка «три часа на ожидания – три минуты на прием»).

Действительно, «нормативы» для врачей достаточно скромные – на одного пациента в условиях поликлиники врачу положено тратить шесть минут, а в стационаре и вовсе четыре. Впрочем, все сделано и для того, чтобы врач как можно меньше времени тратил на бумажную работу и опрос пациента – информация о прошлых визитах хранится в электронной карте, а часть данных о своем самочувствии пациент сообщает, когда приходит в клинику и записывается на прием.

Число врачей в стране ниже потребностей: согласно данным Всемирного банка (см. прим. 3) в 2018 году на 100000 японцев приходилось 25 терапевтов (в России аналогичный показатель пять лет назад был равен 41). И, хотя врачи считаются высокооплачиваемыми специалистами, их зарплата регулируется и четко контролируется государством. Заработок врачей находится в прямой зависимости от того, сколько стоят медицинские услуги и процедуры, назначаемые пациентам. Это – один из факторов, провоцирующих «конвейерный» стиль работы медиков.

Пересмотр ставок за медуслуги происходит раз в два года – этим занимается специальная комиссия. Известны случаи, когда на нее оказывалось давление – в 2004 году целая группа стоматологов была осуждена (см. прим. 4) за подкуп членов комиссии.

Несмотря на некоторые недостатки, большинство пациентов довольны (см. прим. 5) медицинским обслуживанием: в ходе одного из недавних опросов 83,6% респондентов ответили, что они «удовлетворены» или «в значительной мере удовлетворены» качеством здравоохранения.

 

Как стать врачом в Японии?

Первый этап – шестилетнее обучение в медицинской школе (см. прим. 6).  Будущие медики изучают самые разные предметы, делая акцент на биологию, химию, физику и математику, уделяя четыре года доклинической практике и два года – клинической. Учебный год начинается 1 апреля и длится до 31 марта, а все обучение ведется на японском языке. Обучение платное, причем выучиться на врача в два-три раза дороже, чем получить высшее техническое или гуманитарное образование.

В большинстве случаев при поступлении учитываются результаты абитуриентов (см. прим. 7) – внимание уделяется баллам по японскому, английскому, математике, двум естественнонаучным дисциплинам (выбрать можно биологию, физику, химию или науку о Земле) и двум социальным наукам (мировой истории или, например, истории Японии).

Окончание последнего года обучения ознаменовано сдачей Японского национального экзамена для терапевтов. Он проводится один раз в год в течение трех дней. Все, кто успешно сдает его, получают лицензию терапевта, а также допускаются к резидентуре. Сам экзамен – тест, состоящий из 500 вопросов со множественным выбором, результат засчитывается, если доля верных ответов превышает 80%.

Обучение в резидентуре длится два года – врачи получают практические знания в области терапии внутренних болезней, общей хирургии, экстренной медицине (включая анестезиологию), осваивают, акушерство и гинекологию, а также педиатрию. Резиденты получают зарплату, а руководство больниц должно внимательно следить за графиком их работы, не допуская переработок. Особенно строго к этому стали относиться после нескольких случаев смерти врачей-резидентов, связанных именно с масштабными переработками. Для этого явления – оно встречается не только среди врачей, но и среди людей других специальностей – в стране существует специальный термин «кароси» (см. прим. 8). Число жертв этого явления превышает 100 человек ежегодно, хотя предполагается, что в реальности количество пострадавших от работы без перерывов и выходных исчисляется тысячами. Проблема кароси стоит настолько остро, что в Японии запущена специальная горячая линия (см. прим. 9), куда могут обратиться все желающие.

В дальнейшем врач может практиковаться в выбранной специальности – это занимает 4-6 лет и заканчивается сдачей экзамена, разработанного комиссией из одного из академических обществ. В итоге медик становится сертифицированным специалистом в выбранной области – выбрать можно лишь одну из 18 «базовых специальностей».

Обучение в медицинской школе	4 года доклинической практики
	2 года клинической практики
Японский национальный экзамен для терапевтов = лицензия
Резидентура	2 года
Практика по специальности	6-8 лет

 

Молодой врач, с опытом работы в 1-3 года может зарабатывать около 20 мл йен в год, а врач, практикующий более восьми лет – вдвое больше (см. прим. 10). Поэтому предположим, что средний годовой доход – 30 млн йен в год, значит, среднемесячный доход колеблется около 2,5 млн йен в месяц.

Попробуем подсчитать расходы на жизнь в Токио по основным категориям в месяц (чтобы не запутаться в миллионах йен, возьмем усредненные расценки в долларах). Квартира с тремя спальнями в центре города 2222$ (на окраине не сильно дешевле – 1120$), базовые коммунальные платежи – 160$, проездной – 36$, детский сад – 450$ и школа – 1620$ для одного ребенка, абонемент в фитнес – 57$, походы в ресторан на двоих по выходным – 50 $, 26 чашек капучино по рабочим дням – 81$, доступ в интернет – 31$ (см. прим. 11). Таким образом, на ежемесячные расходы терапевт тратит четверть своего заработка – и это без учета затрат на еду, одежду, такси, развлечения, а также, например, на вывоз мусора (выбросить, допустим, холодильник – едва ли не дороже, чем купить новый…). При этом наш условный доктор, который ежемесячно тратит по 4700$ лишь на базовые нужды, находится в положении значительно лучшем, чем среднестатистический житель Токио, зарабатывающий в месяц около 2500$.

 

Легко ли легализоваться иностранному врачу?

Иностранный врач, желающий начать работать в Японии, должен соответствовать ряду требований – не только обладать необходимой медицинской квалификацией, но и хорошо знать японский язык. В ходе легализации придется сдавать медицинский экзамен именно на японском, а это значит, что надо владеть не только бытовой лексикой, но и специальной – уровень знания должен соответствовать высшему (N1).

Важный этап – сбор всех документов и их подача в Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения. С полным перечнем и сроками подачи можно ознакомиться на сайте (см. прим. 12): необходимо предъявить копию аттестата, CV, документы, подтверждающие наличие клинического опыта, сертификат об уровне владения языком. По итогам рассмотрения эксперты министерства вынесут свой вердикт о возможности или невозможности сдачи экзамена, подтверждающего врачебную квалификацию.

Еще один возможный сценарий развития событий – сдача предварительного экзамена и последующая практика в клинике в течение года. Для этого придется самостоятельно найти место (см. прим. 13), где можно такую практику пройти – подать заявку и записаться на интервью. В том случае, если клиника будет заинтересована в специалисте, она свяжется с кандидатом.

Профессиональный экзамен (Japanese medical proficiency test) – один из важных этапов, предшествующих получению медицинской лицензии. Он сдается в сентябре и состоит из нескольких частей. В ходе сдачи оценивается умение врача общаться с пациентом и другими медиками (конечно же на японском), навыки врачебного осмотра, понимание как используются те или иные инструменты, умение разбираться в медицинских записях и диагнозах. Экзамен считается сданным, если врач дает более 60% верных ответов.

Финальная часть этого квеста – сдача Национального экзамена, о котором шла речь выше. Его сдают не только японские студенты-медики, но и иностранцы. Кстати, результат этого экзамена нигде предъявлять не придется, имеет значение только то, был ли он сдан или нет – лицензию можно получить только тем, кто набрал нужное количество баллов. Далее необходимо провести два года в резидентуре и лишь после этого врач-иностранец может искать место, где он будет работать, и оформлять через работодателя рабочую визу.

 

Некоторые особенности японского здравоохранения

Стареющее общество

Одна из серьезных проблем, с которой сталкивается система – рост числа пожилых людей. Еще в 1970 году, когда число граждан, которым исполнилось 65, превысило 7%, ООН объявила Японию стареющей нацией. С тех пор тенденция сохранилась, есть мнение, что к 2050 году каждый третий житель страны будет старше 65 лет (на острове Окинава и теперь-то множество жителей старше 100 лет). Сейчас финансирование медицинского обслуживания для пожилых лежит на плечах трудоспособного населения, доля которого стремительно сокращается. Для того, чтобы обеспечивать пожилых людей достойной медициной, государству придется выделять больше средств из бюджета или же увеличивать взносы, которые платят более молодые граждане.

Психосоматическое лечение

Еще одна необычная область медицины, которая также покрывается страховкой – так называемая психосоматическая медицина (см. прим. 15). Японское общество – JSPM – было создано в 1959 году. Специалисты, оказывающие помощь в рамках этой дисциплины, работают на стыке психологии и других медицинских направлений. Они могут оказать помощь, например, при головных болях, болях в животе, возникающих на фоне стресса и ряде других проблем психосоматической природы.

Необычные лекарства

Японские драгсторы – аптеки, в которых можно купить лекарства и БАДы без рецепта – лабиринт для иностранца, не постигающего, для чего предназначены все эти многочисленные баночки и коробочки. В Японии можно купить самые странные лекарства, о существовании которых за пределами Азии, многие и не подозревают. Например, специальные капсулы, маскирующие запахи тела и дефекации – приняв их, можно в прямом смысле пахнуть розами (кстати, такая прихоть, как избавление от запаха подмышек медицинской страховкой не покрывается).

Традиционная медицина

Наравне с самыми современными методами лечения в стране активно практикуется кампо (см. прим. 14) – традиционный подход, в большой степени унаследованный из китайской медицины и сформировавшийся на японских островах в раннем средневековье. Для лечения и диагностики используются такие подходы как массаж, иглоукалывание, акупунктура, диета, а также прием лекарственных средств природного происхождения. Среди самых популярных – грибы рейши и шиитаке.

Сегодня традиционная медицина кампо полностью интегрирована в систему здравоохранения, почти 150 наименований кампо-средств могут быть выписаны по страховке и часто являются средствами первого выбора. Они производятся под контролем государства, а сам процесс их создания строго регламентирован.

Роботы для ухода за пожилыми

В течение двух десятилетий в стране создаются специальные роботизированные устройств, облегчающие уход за пожилыми людьми. Уже придуман робот Hug, способный поднимать и перемещать маломобильных пациентов, пушистый робот-тюлень Paro, которого используют для проведения анималотерапии, и человекообразный робот Pepper, выполняющий некоторые функции сиделки. Пока они неспособны заменить людей, но становятся все более совершенными – возможно, что когда-то получится передать им часть обязанностей.

Источники:

1. Термин «голубые зоны» введен в обиход журналом National Geographic в 2005 году: сейчас выделяют пять таких зон – в основном, это острова или побережье (на английском языке)
https://www.nationalgeographic.com/books/article/5-blue-zones-where-the-worlds-healthiest-people-live

2. Опрос, касающийся частности обращений к врачам-специалистам
https://wsociety.jp/news/534

3. Статистика Всемирного банка: число терапевтов на 1000 населения
https://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.PHYS.ZS?locations

4. Группа стоматологов была осуждена за подкуп членов комиссии (на английском языке)
https://www.japantimes.co.jp/news/2004/05/21/national/dental-group-bribery-probe-widens/

5. Интервью Масами Исии – члена Исполнительного совета Японской медицинской ассоциации (на русском языке)
https://nacmedpalata.ru/?action=show&id=5498

6. Медицинская школа
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4363931/

7. В стране 79 медицинских школ, 42 национальных, восемь, поддерживаемых правительствами префектур, и 29 частных
https://journals.lww.com/academicmedicine/fulltext/2006/12000/medical_education_in_japan.10.aspx

8. «Кароси», смерть от переработок – национальная черта
https://www.researchgate.net/publication/7742143_Karoshi_death_by_overwork

9. Горячая линия по проблемам кароси
https://karoshi.jp/english/index.html

10. Медианный доход медиков в Японии за 2023 год
https://www.salaryexpert.com/salary/job/doctor-medicine/japan/tokyo

11. Расчет стоимости ежемесячных  расходов
https://www.numbeo.com/cost-of-living/in/Tokyo?displayCurrency=USD

12. Сайт министерства здравоохранения – английская страница (хотя для врачей, желающих легализоваться в стране, требуется высший уровень владения японским)
https://www.mhlw.go.jp/english/

13. Программа поиска резидентуры
https://www.jrmp.jp/ (на японском языке)

14. Традиционная японская лечебная система «кампо» (на английском языке)
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780128093986000019

15. История и современное состояние психосоматической медицины в Японии (на английском языке)
https://bpsmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13030-017-0088-6

16. Робот Paro жмурится, когда его гладят и нравится без исключения всем
https://robotsguide.com/robots/paro