Ревматоидный артрит (РА) - прогрессирующее заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в суставах и последующим структурным повреждением. На ранних стадиях РА может быть "терапевтическое окно" для изменения течения болезни в случае жесткого контроля, которое закрывается, как только воспалительные процессы становятся более постоянными.

В этом случае это может помочь в приеме решения о применении биологических болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП) и традиционных синтетических (тc) БМАРП или поэтапно усиливающейся терапии. При хорошо контролируемом РА возможность закрепить ремиссию после отмены иммуномодулирующих препаратов могла бы быть показанием для модификации течения заболевания. Абатацепт - белок слияния, состоящий из антигена 4 цитотоксических Т-лимфоцитов и иммуноглобулина G1, селективно модулирует ключевой ко-стимулирующий сигнал CD80/ CD86:CD28, необходимый для полной активации Т-лимфоцитов.  Большее влияние на непримированные Т-клетки является логическим обоснованием применения абатацепта на ранних стадиях РА. Уникальный восходящий механизм воздействия абатацепта влияет на нисходящие воспалительные медиаторы и аутоантитела и может позволять отмену лекарственной терапии. В исследовании абатацепта мы определили эффективность в профилактике ревматоидного артрита у пациентов c недифференцированным артритом и оценить безопасность и переносимость (ADJUST). Абатацепт отменяли после 6 месяцев монотерапии, сохранение эффекта подавления прогрессирования поражения сустава сохранялось в течение 6 месяцев после отмены. 

Обоснование исследования

• На ранних стадиях РА может быть «терапевтическое окно» для изменения течения заболевания в случае жесткого контроля, которое закрывается, как только воспалительные процессы становятся более постоянными.
• Уникальный восходящий механизм воздействия абатацепта влияет на нисходящие воспалительные медиаторы и аутоантитела и может позволять отмену лекарственной терапии.

Цели

Оценить клиническую ремиссию при лечении подкожными инъекциями абатацепта и MTX и монотерапии абатацептом через 12 месяцев у пациентов на ранних стадиях ревматоидного артрита (РА) и поддержание ремиссии после быстрой отмены всех методов лечения РА

 *DAS = Индекс активности болезни

 * CCP= Цитруллинированный пептид

Результаты исследования

Основные результаты: DAS28 (СРБ) <2,6 и доля рандомизированных и получивших лечение пациентов в ремиссии по критериям DAS на (А) 12 месяце и (В) 12 и 18 месяце для комбинации абатацепта и MTX в сравнении с MTX

Второстепенные результаты:

• Ремиссия по критериям DAS на (А) 12 месяце и (В) 12 и 18 месяце для монотерапии абатацептом в сравнении с MTX
• Клинический ответ на лечение согласно Опроснику оценки состояния здоровья-индексу инвалидизации (HAQ-DI) (снижение на ≥0,3 пункта по сравнению с исходным уровнем)
• МРТ для определения степени остита, синовита и эрозии
• Безопасность и переносимость

Временные точки

• Эффективность На исходном уровне, 12^й и18^й месяцы

• Исходный уровень: Две группы лечения были хорошо сбалансированы без статистически значимых различий.

Основные результаты:

• Комбинация абатацепта и MTX давала статистически значительно более высокие показатели ремиссии по критериям DAS в сравнении с MTX на 12 месяце (70/115 (60,9%) пациентов в сравнении с 52/115 (45,2%) пациентов; ОШ (95% ДИ) 2,01 (1,18 до 3,43); (p=0,010). Номинально более выраженные показатели ремиссии по критериям DAS наблюдались в группе комбинации абатацепта и MTX в сравнении с группой MTX с 57 дня, что распространялось на остаток периода лечения.

Второстепенные результаты:

• Процент патентов, достигших ремиссии по критериям DAS при монотерапии абатацептом, сопоставим с таковым при сравнении с терапией MTX (48/113 (42,5%) в сравнении с 52/115 (45,2%).
• Процент положительного клинического ответа на лечение согласно HAQ-DI на 12 месяце составлял 65,5% в сравнении с 44,0% соответственно.
• Комбинация абатацепта и MTX и монотерапия абатацептом давали номинально более выраженное улучшение по сравнению с исходным уровнем в отношении синовита и остита, и комбинация абатацепта и MTX способствовала меньшему прогрессированию показателей эрозии по сравнению с MTX на 12 месяце
• В течение периода лечения нежелательные явления (НЯ) развились у 101/119 (84,9%), 93/116 (80,2%) и 96/116 (82,8%) пациентов, получавших лечение комбинацией абатацепта и MTX, монотерапией абатацептом и MTX соответственно.    Никто из участников не умер во время лечения.

Другие результаты:

Комбинация абатацепта и MTX и монотерапия абатацептом в сравнении с MTX в течение периода отмены.

• Комбинация абатацепта и MTX давала статистически значительно более высокую частоту ремиссии по критериям DAS в сравнении с MTX на 12 и18 месяце (17/115 (14,8%) пациентов в сравнении с 9/115 (7,8%) пациентов; ОШ (95% ДИ) 2,51 (1,02 до 6,18); (p=0,045).
• Процент пациентов, достигших ремиссии по критериям DAS как на 12, так и на 18 месяце, составлял 4/113 (12.4%) в сравнении с 9/115 (7.8%) для групп монотерапии абатацептом и MTX соответственно (анализ включал только пациентов с доступными данными DAS28 (СРБ) на исходном уровне). 
• Из пациентов, вошедших в период отмены, 73, 50 и 53 в каждой группе лечения находились в ремиссии по критериям DAS на 12 месяце. Из них 18/73 (24,7%), 14/50 (28%) и 9/53 (17,0%) пребывали в ремиссии по критериям DAS на 18 месяце.

Исследование AVERT устанавливает пользу лечения абатацептом в комбинации с MTX у популяции пациентов с ранними стадиями РА, ремиссия без лечения может быть возможна после лечения абатацептом. 

Новый способ достижения устойчивой ремиссии после отмены всех видов терапии РА на небольшом, но значительном количестве пациентов говорит о лежащем в его основе действии абатацепта на аутоиммунные процессы. Стратегия отмены терапии - крайне желательная цель для пациентов и врачей при длительном лечении РА, требуются дальнейшие исследования абатацепта. 

В предыдущих исследованиях были изучены различные схемы отмены с использованием многих биологических агентов, но не оценивалась быстрая отмена всех видов лечения РА. Ремиссия, следующая за отменой или постепенным снижением дозы - важная цель на ранних стадиях РА. Уникальный дизайн исследования AVERT включал быструю отмену всех видов лечения РА, включая абатацепт, MTX и кортикостероиды. Комбинация абатацепта и MTX продемонстрировала более выраженную эффективность в сравнении с MTX, как продемонстрировано множественной оценкой ремиссии, показателями HAQ-DI и соответствующими структурными улучшениями.