Одной из наиболее частых процедур в стоматологической хирургии является энуклеация кисты челюсти. В связи с травмированием мягких тканей полости рта и удалением костной ткани после операции развивается выраженное воспаление. Это воспаление часто сопровождается болью средней и тяжелой степени, а также отеком и тризмом, которые усиливают дискомфорт и неприятные ощущения у пациента.

Контроль послеоперационного воспаления, отека и боли приобретает все большую важность в связи с необходимостью обеспечить комфортное восстановление и быстрое возобновление повседневной деятельности после вмешательства. Благодаря этому стоматологическая хирургия приобрела статус «золотого стандарта», а ее принципы стали моделью, применяемой в исследованиях боли. В клинических условиях к методам превентивной анальгезии часто прибегают с целью уменьшения вероятности хронизации боли в долгосрочной перспективе, а также профилактики острой боли в послеоперационном периоде.

В анестезии дексаметазон часто применяют в качестве дополнительного средства к анальгезии с целью увеличения продолжительности и усиления послеоперационной анальгезии, а также уменьшения объема применения обезболивающих средств после операции. В стоматологической хирургии этот препарат также широко применяют для профилактики послеоперационных осложнений.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В стоматологической хирургии дексаметазон широко применяется для профилактики послеоперационных осложнений и усиления эффекта обезболивающих средств после анестезии. Однако эффективность этого остается спорной, поскольку связь между развитием послеоперационных осложнений и наличием боли до сих пор не ясна. Связь между развитием послеоперационных осложнений и наличием боли изучали в нескольких исследованиях, однако эффективность осталась неочевидной и спорной.

Таким образом, целью этого рандомизированного проспективного двойного слепого исследования было изучение эффективности применения дексаметазона с точки зрения усиления анальгезии в послеоперационном периоде, а также профилактики послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших операцию по удалению кисты челюсти.

ЦЕЛЬ

Было проведено рандомизированное контролируемое исследование для изучения связи между развитием послеоперационных осложнений и наличием боли, а также влияния дексаметазона на эффективность анальгезии у пациентов, перенесших удаление кисты челюсти.

Конечные точки исследования

• Основной установленной конечной точкой была интенсивность боли через 2, 6, 12, 24 и 48 часов после операции.
• Дополнительными установленными конечными точками были тяжесть и частота развития послеоперационных осложнений, в том числе тризма и отека в области лица.

Показатели

На исходном уровне: статистически значимые различия на исходном уровне отсутствовали.

Результаты исследования

• В послеоперационном периоде в группе D интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также частота появления боли как в покое, так и во время мобилизации были статистически значимо ниже, чем в группе C (см. рис. 2).
• Через 24 и 48 часов после операции у пациентов из группы D выраженность тризма и отека в области лица была ниже, чем у пациентов из группы C, однако через 6 и 12 часов после операции межгрупповые различия по этим показателям отсутствовали.
• Через 24 часа после операции содержание С-реактивного белка (СРБ) в группе D было ниже, чем в группе С, при этом статистически значимого различия по показателю концентрации глюкозы в крови между группами выявлено не было.

Предоперационное внутривенное введение дексаметазона обеспечило статистически значимое снижение интенсивности послеоперационной боли и усиление обезболивающего эффекта гидроморфона, что наблюдалось и в других исследованиях. Несмотря на большое количество убедительных данных и соответствующих исследований, механизмы (к которым могут относиться генная регуляция, снижение концентрации эндотоксинов и иммуносупрессия), с помощью которых дексаметазон обеспечивает снижение интенсивности послеоперационной боли, остаются неясными. Однако данные большинства исследований указывают, что этот эффект находится в неразрывной связи с выраженным противовоспалительным действием дексаметазона.

Важную роль в возникновении и усилении боли играют микроглии и различные секретируемые факторы воспаления. Дексаметазон подавляет активацию микроглий и их морфологические изменения через 0,5 часа после повреждения тканей. Данные этого исследования свидетельствуют, что через 2 часа после операции происходит статистически значимое снижение частоты возникновения боли и ее интенсивности в группе, получавшей дексаметазон, и это указывает на то, что введение этого препарата обеспечивает статистически значимое снижение интенсивности послеоперационной боли. После стоматологических операций частыми осложнениями являются тризм и отек в области лица.

Развитию отека и появлению трудностей с открыванием рта способствует повышенная проницаемость капилляров, вызванная персистирующим воспалением в послеоперационном периоде. Это, в свою очередь, приводит к развитию отека на уровне клеток и тканей.

Согласно данным исследования, проведенного Falci, дексаметазон превосходит метилпреднизолон с точки зрения эффективности купирования послеоперационного тризма и отека, а также обеспечивает более эффективную профилактику развития послеоперационных осложнений по сравнению с НПВП.

Согласно данным этого исследования, у лиц из группы применения дексаметазона тризм и отек в области лица через 24 часа после операции менее выражены, при этом различие через 48 часов после операции еще усиливается. Данные исследования, проведенного в Корее, указывают, что при стоматологических операциях наибольшей выраженности отек в области лица достигает через 2,25 ± 0,19 дня после процедуры. С этими данными согласуются и результаты этого исследования — через 6 и 12 часов после операции статистически значимых различий между группами не наблюдалось, поскольку для их появления было еще слишком рано.

Связь между отеком в области лица и послеоперационной болью через 48 после операции отсутствовала ввиду того, что интенсивность боли после многих процедур начинает снижаться через 24 часа. Однако результаты этого исследования, полученные в анализе полной выборки, свидетельствуют, что указанная связь является статистически значимой как в покое, так и во время мобилизации пациента во многих других моментах времени после операции. Для определения тяжести системного воспаления инфекционной и неинфекционной природы используют такой чувствительный индикатор и маркер, как СРБ.

На моделях остеоартроза и артрита коленного сустава было установлено, что содержание СРБ в сыворотке крови находится в сильной связи с интенсивностью боли, а также с развитием и прогнозом заболевания. У участников из группы применения дексаметазона содержание СРБ в сыворотке крови было статистически значимо ниже, чем у участников из контрольной группы. Эти данные согласуются с выводами, которые в своих исследованиях сделали Tammachote и Kim: в обоих исследованиях было установлено, что дексаметазон играет важную роль с точки зрения развития воспаления и профилактики выработки воспалительных факторов в послеоперационном периоде.

Воспаление в послеоперационном периоде, которое приводит к появлению отека в области лица, также может быть причиной возникновения таких симптомов, как тризм. В свою очередь, эти симптомы могут значительно усилить дискомфорт и боль у пациента после операции.

Однако введение дексаметазона позволяет подавить этот процесс. Дексаметазон предупреждает развитие послеоперационных осложнений и воспаления, что, в свою очередь, приводит к минимизации интенсивности боли в послеоперационном периоде.

Ранее считалось, что применение глюкокортикоидов сопровождается развитием таких побочных эффектов, как замедление заживления хирургических ран и гипергликемия. Данные этого исследования указывают, что в течение 24 часов после операции концентрация глюкозы в крови в группах повышалась в разной степени, однако статистически значимого различия между группой применения дексаметазона и контрольной группой по этому показателю выявлено не было. В рамках настоящего исследования стрессогенное повышение концентрации глюкозы в крови было обусловлено анестезией и самим хирургическим вмешательством в отдельных случаях и не было связано с применением дексаметазона.

В свете этого имеются все основания полагать, что периоперационное внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,2 мг/кг-1 является безопасным. Профилактическая анальгезия с введением дексаметазона обеспечивает снижение интенсивности боли и частоты развития осложнений после энуклеации кисты челюсти. Для получения более точных клинических данных следующим этапом исследования должно стать продление периода последующего наблюдения с проведением контроля в послеоперационном периоде для изучения других возможных осложнений у пациентов.