Ингибиторы фактора некроза опухоли (ингибиторы ФНО, иФНО) оказали существенное влияние на улучшение клинических результатов лечения ревматоидного артрита (РА). Однако безопасность их применения всегда вызывала обеспокоенность. Сообщалось о развитии различных серьезных инфекционных нежелательных явлений у пациентов, получавших биологические препараты. Для минимизации риска инфекционных заболеваний проводились различные мероприятия, например вакцинация, скрининг и профилактика латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ). В последнее время в центре внимания оказались многие другие нежелательные явления (НЯ) (реактивация вирусных инфекций, ответ на вакцинацию, отклонение лабораторных показателей от нормы, исходы беременности). В ходе настоящего исследования оценивалась вероятность развития перечисленных выше нежелательных явлений с использованием подробных данных международных клинических исследований применения адалимумаба при РА.

Обоснование исследования

• Настоящее исследование проведено с целью учета НЯ и проблем безопасности, связанных с применением иФНО при РА

Цель

На основании результатов международных клинических исследований применения адалимумаба при РА получить новую информацию о нежелательных явлениях, представляющих особый интерес.

Конечные точки исследования

• Конечной точкой исследования были НЯ, связанные с вакцинацией против гриппа, отклонения лабораторных показателей (в т. ч. уровня гемоглобина) от нормы, общая частота развития инфекций (активный туберкулез, гепатит В и др.), НЯ, связанные с беременностью женщин, получавших иФНО (например, адалимумаб).

Временные точки: на исходном уровне и через 6 месяцев.

Результаты

Исходные характеристики: значимые различия между группами на исходном уровне отсутствовали.

Результаты исследования

• Зарегистрированы следующие серьезные инфекции: пневмония (0,7 случая на 100 человеко-лет), флегмона (0,3 случая на 100 человеко-лет), бактериальный артрит и сепсис (по 0,2 случая на 100 человеко-лет) (рисунок 1).
• Частота развития туберкулеза составила 0,3 случая на 100 человеко-лет (рисунок 1)

• Частота развития оппортунистических инфекций составила < 0,1 случая на 100 человеко-лет для кандидоза пищевода и < 0,1 случая на 100 человеко-лет для кокцидиоидомикоза, цитомегаловирусной инфекции и МАК-инфекций
• В группе применения адалимумаб + метотрексат не были отмечены существенные отклонения лабораторных показателей от нормы по сравнению с группой плацебо + метотрексат
• Во время исследования НЯ, связанные с гриппом, наблюдались у 5 % привитых пациенток и у 14 % непривитых пациенток
• Относительный риск развития клинически значимых врожденных нарушений и самопроизвольных абортов у женщин, получавших адалимумаб, у женщин, не получавших препарат, а также здоровых женщин, был одинаковым (рисунки 2 и 3)

Терапия ингибиторами ФНО всегда вызывала обеспокоенность в связи с повышенным риском развития инфекций. Инфекции, выявленные в рамках этого исследования, соответствовали инфекциям, о которых сообщалось при применении других иФНО в рандомизированных клинических исследованиях, а также данным реестров. Характер инфекций оставался неизменным на протяжении исследования.

К оппортунистическим относили различные бактериальные, микобактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные инфекции, диагностика которых может быть затруднена. В последнее время серьезный интерес вызывают инфекции, вызванные вирусом Herpes zoster. Общая заболеваемость Herpes zoster в группе адалимумаба была низкой и соответствовала показателям реестров и обширной базы данных страхового медицинского обслуживания. Предполагается, что при терапии иФНО пациенты не подвержены более высокому риску развития инфекций, вызванных Herpes zoster. Однако все еще необходимо провести оценку соотношения пользы и риска вакцинации перед началом терапии биологическими препаратами.

В целом влияние адалимумаба на уровень гемоглобина и липидов не привело к выявлению новых сигналов безопасности монотерапии метотрексатом как на ранних стадиях РА, так и при длительном течении заболевании. В связи с возможностью повышения риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний при РА важно контролировать уровень липидов. Пациентов с РА рекомендуется иммунизировать инактивированными вакцинами даже во время терапии иФНО.

Но среди пациентов с РА наблюдается низкая информированность о вакцинации, т. к. от гриппа прививают только небольшое количество больных РА, начинающих терапию адалимумабом. У вакцинированных пациентов нежелательные явления, связанные с гриппом, наблюдались реже в ходе последующего наблюдения средней продолжительность 5,6 года (по сравнению с непривитыми пациентами).

С точки зрения применения при беременности Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств относит адалимумаб и другие иФНО к категории В (документальные свидетельства токсичности у человека отсутствуют). О безопасности применения адалимумаба при беременности свидетельствуют исследования репродуктивной токсичности на животных. В исследованиях на животных не установлено, что введение адалимумаба причиняет вред плоду, но к настоящему времени стало известно только о небольшом количестве случаев использования адалимумаба во время беременности у человека. В реестре OTIS отсутствуют данные о специфических пороках развития младенцев, подвергшихся воздействию адалимумаба внутриутробно, а также о неблагоприятных исходах беременности.