Коклюш у взрослых как редкая причина перелома ребра и пневмоторакса

Пациентка, 48 лет, с высоким артериальным давлением обратилась за медицинской помощью с жалобами на насморк, продуктивный кашель и дискомфорт в спине. Первоначальное лечение предполагаемой острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) обеспечило кратковременное облегчение симптомов. Однако состояние пациентки постепенно ухудшалось, и в ходе дальнейшего обследования были выявлены перелом ребра, пневмоторакс (коллапс легкого) и подкожная эмфизема. Повышенный уровень антител к бактериям Bordetella pertussis подтвердил наличие коклюша. Несмотря на рецидивирующие симптомы, антибиотикотерапия и консервативное лечение были успешными. К контрольному обследованию симптомы разрешились, но пациентка продолжала испытывать тревогу по поводу своего состояния. Этот случай указывает на то, что у взрослых с сильным кашлем и связанными с ним осложнениями следует заподозрить коклюш, особенно на фоне общемирового всплеска заболеваемости коклюшем.

Сначала у пациентки появились боль в спине, насморк и влажный кашель. Несмотря на то, что первоначальное лечение ОРВИ принесло кратковременное облегчение, состояние ухудшилось, и при дальнейшем обследовании были выявлены перелом ребра, пневмоторакс и подкожная эмфизема.

Коклюш — это острая высоко контагиозная респираторная инфекция. Возбудителями чаще являются бактерии Bordetella pertussis, а иногда — Bordetella parapertussis. Коклюш легко передается воздушно-капельным путем при кашле или чихании, и человек остается заразным в течение 3 недель после появления симптомов. Это заболевание особенно опасно для детей в возрасте до 2 лет, у которых связано с повышенными заболеваемостью и смертностью. Несмотря на активные усилия по вакцинации, в последние несколько лет заболеваемость коклюшем во всем мире резко возросла.

Коклюш длится примерно 6 недель, и его течение состоит из 3 отдельных стадий (каждая длится 1–2 недели): (a) катаральная стадия, (b) пароксизмальная стадия и (c) стадия выздоровления. На катаральной стадии симптомы схожи с ОРВИ и включают покраснение конъюнктивы, слезотечение, субфебрильную температуру, чихание, ринорею и заложенность носа. Пароксизмальная стадия характеризуется приступами сильного кашля, часто заканчивающегося звуком, напоминающим кукареканье. Также могут наблюдаться посткашлевая рвота и покраснение лица из-за кашля. На заключительной стадии выздоровления продолжительный кашель сохраняется в течение нескольких недель на фоне разрешения других симптомов.

Коклюш может вызывать смертельные осложнения, особенно у новорожденных, детей младшего возраста и людей с хроническими заболеваниями, в том числе из-за нарушения насыщения головного мозга кислородом. Для решения этой проблемы в 1950–60-х гг. были внедрены эффективные вакцины, что привело к резкому (более чем на 90 %) снижению заболеваемости коклюшем и смертности от него, особенно среди уязвимых групп населения, таких как младенцы и пожилые люди в промышленно развитых странах. У вакцинированных людей симптомы, как правило, протекают в более легкой форме и наблюдается существенно более низкий риск развития осложнений, чем у не вакцинированных. Вакцинация также позволяет снизить частоту вторичных обострений и уменьшить риск передачи инфекции.

Это имеет важное значение для защиты новорожденных, которые слишком малы для полной вакцинации, и подростков, чей иммунитет со временем может ослабнуть. Несмотря на программы иммунизации, коклюш по-прежнему вызывает беспокойство. Американская пульмонологическая ассоциация подчеркивает важность своевременной антибиотикотерапии после диагностики или при подозрении на контакт с инфицированным, при этом обычно применяют азитромицин, кларитромицин и эритромицин. Хотя антибиотикотерапия оказывает ограниченное влияние на продолжительность или степень тяжести заболевания на катаральной стадии и не столь полезна на пароксизмальной стадии, ее основная роль заключается в уменьшении распространения возбудителей.

Рост заболеваемости коклюшем обусловлен несколькими факторами, включая недостаточный охват иммунизацией и снижение иммунитета, особенно среди подростков и взрослых, которые могли пропустить ревакцинацию. Нерегулярная ревакцинация привела к росту заболеваемости в определенных районах. Однако к резкому росту числа выявленных случаев также привели повышение эффективности лабораторной диагностики и улучшение системы отчетности. Значительную роль сыграла пандемия COVID-19, из-за которой нарушился график плановой вакцинации и ограничился доступ к медицинской помощи, что еще больше снизило уровень иммунитета. Кроме того, новой вспышке коклюша способствовали снижение диагностики других респираторных заболеваний наряду с ростом социального взаимодействия.

В рассматриваемом случае у некурящей 48-летней пациентки с артериальной гипертензией, получавшей периндоприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента), развились продуктивный кашель, дискомфорт в спине и насморк. При этом у пациентки были зарегистрированы такие редкие осложнения коклюша, как перелом ребра и рецидивирующий коллапс легкого в результате кашля.

[1] Первый прием

(а) Жалобы. У пациентки присутствовали насморк, продуктивный кашель и боль в спине. Она сообщила об отсутствии лихорадки или затрудненного дыхания.

(b) Результаты исследований.

Были проведены анализы на вирусы SARS-CoV-2, гриппа и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), результаты которых были отрицательными.

Анализ методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) был недоступен, и первоначально коклюш не подозревался.

[2] Повторный прием (через 1 неделю)

(а) Жалобы. Пациентка сообщила об усилении боли в спине, сухом кашле и отеке в области правой лопатки, распространяющемся на шею. Она отрицала наличие в прошлом травм, падений или других факторов, способствовавших ухудшению состояния здоровья.

(b) Результаты физикального обследования.

Справа на шее и верхней части спины был обнаружен обширный участок подкожной эмфиземы.

В области эмфиземы отмечались крепитация и аномальные звуки дыхания.

Артериальное давление и уровень насыщения кислородом не выходили за пределы нормальных значений, однако присутствовали признаки тахикардии.

(c) Результаты визуализирующего исследования.

В ходе рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии (КТ) был выявлен перелом 9-го ребра справа с боковым смещением относительно срединной подмышечной линии. Также наблюдались пневмоторакс шириной 45 мм вентрально у верхушки легкого на 15 мм выше плевры и обширное скопление газов или воздуха под кожей.

На рентгенограммах, сделанных через 3 дня после удаления дренажной трубки, пневмоторакс не визуализировался.

(d) Результаты лабораторных анализов.

По результатам стандартных анализов крови был выявлен повышенный уровень С-реактивного белка (71 мг/л), но отклонения от нормы других показателей отсутствовали.

[3] Третий прием (после первой выписки)

(а) Жалобы и результаты физикального обследования. Через месяц пациентка пришла на прием в клинику. У нее присутствовал кашель легкой степени без дискомфорта в спине. Через несколько дней пациентка вышла на работу. Однако через 1 день боль в спине и отек появились снова. При осмотре на правой стороне грудной клетки были обнаружены еще один пневмоторакс и эмфизема.

[4] Дополнительные обследования в больнице

(а) Результаты дифференциальной диагностики. Для выявления основных причин перелома ребра были рассмотрены такие заболевания, как остеопороз, болезни щитовидной/паращитовидных желез, гематологические злокачественные новообразования и первичные/вторичные опухоли костей.

(b) Плотность костной ткани и риск переломов.

В ходе денситометрического исследования в обеих бедренных костях была выявлена остеопения (потеря костной массы).

С использованием инструмента оценки риска переломов (FRAX) был выявлен 4,2 % риск больших остеопоротических переломов и 0,8 % риск перелома бедра.

(c) УЗИ брюшной полости. Без особенностей.

(d) Уровни антител к коклюшному токсину. Результаты лабораторных исследований подтвердили недавнее инфицирование Bordetella pertussis с выраженным повышением уровней IgG (350 кЕ/л, норма: <40 кЕ/л) и IgA (49,8 кЕ/л, норма: <10 кЕ/л).

Данные о вакцинации пациентки были недоступны. Однако известно, что вакцинация против коклюша (в качестве компонента комбинированной вакцины против столбняка, дифтерии и коклюша), была включена в программу вакцинации Чешской Республики с 1958 г. Поскольку пациентка родилась в 1976 г., вероятно, она получила эту вакцину в детстве.

[1] Начало лечения

Первоначально пациентка получала следующие препараты по поводу симптомов ОРВИ:

муколитики (эрдостеин) для лечения продуктивного кашля;

анальгетики для лечения боли в спине.

Ей было рекомендовано взять больничный. Через 3 дня она почувствовала себя лучше и вернулась к работе.

[2] Лечение пневмоторакса (при первом обращении)

(a) Госпитализация. Пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии (ОИТ) регионального хирургического отделения.

(b) Вмешательства.

В течение 2 дней выполняли дренирование грудной клетки для обратного расширения легкого.

Для профилактики инфекций применяли комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота.

Также было проведено консервативное лечение перелома ребра без хирургического вмешательства.

(c) Лекарственная терапия после выписки. Для лечения сухого кашля и облегчения боли был назначен кодеин, а для уменьшения нагрузки на грудную клетку и предупреждения рецидива было рекомендовано воздержаться от определенных видов деятельности.

[3] Лечение рецидивирующего пневмоторакса (при повторном обращении)

(а) Госпитализация. Пациентка была повторного госпитализирована в ОИТ, а затем в университетскую больницу для оказания специализированной помощи.

(b) Вмешательства.

Пациентке провели повторное дренирование грудной клетки, и ее проинструктировали о необходимости выполнять дыхательные упражнения для восстановления легких.

Через 3 дня дренажную трубку удалили под рентгеновским контролем для предотвращения утечки воздуха и повторного коллапса легких.

[4] Направленная терапия коклюша

После выявления повышенного уровня антител к бактериям Bordetella pertussis пациентка получала кларитромицин в течение 10 дней для устранения возбудителя инфекции.

[5] Наблюдение

После выписки пациентка прошла обследование у пульмонолога, включая рентгенографию и спирометрию. Результаты обоих исследований были в пределах нормы. Через 2 месяца после повторной госпитализации пациентка сообщила о полном разрешении кашля и дискомфорта в спине. Однако она испытывала сильные тревогу и страх из-за своего недавнего состояния.

Коклюш остается серьезной медицинской проблемой, особенно из-за осложнений, выходящих за рамки типичных респираторных симптомов. Так, в рассматриваемом клиническом случае у 48-летней женщины были выявлены перелом ребра, подкожная эмфизема и рецидивирующий коллапс легких, вызванные инфекцией Bordetella pertussis. Характерным признаком коклюша является сильный приступообразный кашель, который приводит к изменению давления в полости грудной клетки.

Со временем повторяющиеся приступы сильного кашля могут привести к чрезмерной нагрузке на ребра и их переломам, особенно у людей с ослаблением костей, например, при остеопорозе или остеопении. Травмирование плевры острыми краями ребер может вызвать ее разрыв с осложнениями в виде пневмоторакса. Кроме того, постоянный кашель может способствовать внезапному повышению внутриальвеолярного давления, что может привести к разрыву альвеол, формированию субплевральных булл или пневмотораксу. Таким образом, сильный кашель связан с механической нагрузкой на организм.

Этот случай согласуется с данными недавних публикаций. Wang и соавт. (2022) описали аналогичный случай у пожилого пациента с коклюшем, у которого были выявлены переломы ребер и позвонков. Это подтверждает, что у пациентов с остеопенией сильный кашель вызывает механический стресс. Hanak и соавт. (2019) также сообщили о переломах ребер при кашле с коклюшем или без него, подчеркнув, что сильный кашель по любой причине может привести к переломам ребер. Осложнения коклюша выходят за рамки травм грудной клетки. Yeung и соавт. в проведенном в 2021 г. исследовании установили, что неэффективное лечение коклюша или его отсутствие может привести к таким тяжелым последствиям, как пневмония, энцефалопатия и длительный кашель, особенно у уязвимых групп населения, включая лиц пожилого возраста и лиц с хроническими заболеваниями.

Несвоевременная диагностика повышает эти риски, поскольку на начальном этапе симптомы могут напоминать признаки ОРВИ. Данный клинический случай подчеркивает необходимость рассматривать коклюш в качестве потенциального диагноза у взрослых с длительным кашлем, даже если симптомы указывают на ОРВИ. Раннее выявление и лечение позволят избежать развития серьезных осложнений и уменьшить последствия заболевания. Поскольку заболеваемость коклюшем во всем мире продолжает расти, особенно среди взрослых, медицинским работникам крайне важно сохранять бдительность, проводить своевременную диагностику и эффективно предотвращать осложнения.

Осведомленность

Коклюш у взрослых часто не диагностируется, так как его ранние симптомы могут напоминать признаки ОРВИ. Крайне важно рассматривать коклюш в качестве дифференциального диагноза, особенно при усилении непрекращающегося кашля. Необходимость своевременных диагностики и лечения также вызвана тем, что сильный кашель может привести к серьезным осложнениям со стороны опорно-двигательного аппарата и легких. Своевременная диагностика, наряду с надлежащей антибиотикотерапией и поддерживающей терапией, позволяют предупредить развитие осложнений и улучшить исходы.