Тиазидные диуретики – это важный класс лекарственных препаратов, применяемых для лечения артериальной гипертензии. Эти лекарственные препараты обладают гипотензивным действием при применении в виде монотерапии, и повышают эффективность других гипотензивных препаратов при совместном использовании. Несмотря на их низкую стоимость и хорошую переносимость, они вызывают ряд нежелательных побочных эффектов со стороны обмена веществ, включая гипокалиемию, непереносимость глюкозы, впервые выявленный сахарный диабет, дислипидемию и гиперурикемию. В данном случае описан острый подагрический артрит у пациентки без подагры в анамнезе, который мог быть вызван применением гидрохлоротиазида и мог обостриться в связи с хирургическим стрессом.

У пациентки в анамнезе отсутствовала утренняя скованность в небольших суставах, лихорадка или травмы, однако она жаловалась на тупую боль в обоих коленных суставах в течение последних 3 лет, которая усиливалась при легкой физической нагрузке. При последующем опросе пациентка рассказала, что 15 лет назад перенесла операцию по поводу пролапса межпозвоночного диска в поясничном отделе, а 5 лет назад ей были проведены гистерэктомия и коррекция грыжи послеоперационного рубца ниже пупка. Три года назад пациентке был поставлен диагноз артериальной гипертензии, для лечения которой она регулярно принимала гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки, телмисартан в дозе 40 мг 1 раз в сутки и амлодипин в дозе 5 мг 1 раз в сутки. Пациентка получала гидрохлоротиазид по поводу артериальной гипертензии на протяжении последних 3 лет.

При общем осмотре было диагностировано ожирение с индексом массы тела 35 кг/м2. Пациентка была вегетарианкой и имела хороший аппетит, нарушения сна отсутствовали, функции кишечника и мочевого пузыря были в норме и регулярными. Частота пульса составляла 84 уд/мин, артериальное давление – 150/80 мм рт. ст., отклонения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы и органов брюшной полости отсутствовали. По результатам обследования биохимические показатели соответствовали норме. Местный осмотр показал отек, покраснение и повышение температуры с тыльной стороны левой стопы и болезненность в области первого плюснефалангового сустава. Движения сопровождались болью, диапазон движений ступни был ограничен. На основании типичного анамнеза и результатов местного осмотра было сделано предположение о возможности кристаллического артрита вследствие продолжительного применения гидрохлоротиазида, обострившегося на фоне хирургического стресса.

В качестве предварительного диагноза был установлен послеоперационный острый подагрический артрит на фоне применения тиазидного диуретика. Подагра в личном и семейном анамнезе пациентки отсутствовала. После приступа лечение гидрохлоротиазидом было немедленно прекращено, и состояние пациентки улучшилось в течение 2 дней. Специфическое лечение подагры не проводили. Повторный анализ крови спустя 2 недели показал уровень мочевой кислоты в крови 0,25 ммоль/л. При контрольном осмотре жалобы отсутствовали, и пациентка была выписана.

Подагра – это клинический синдром, вызванный отложением кристаллов мононатрия урата моногидрата в синовиальных соединениях. Наиболее частая причина вторичной подагры – применение диуретиков, с которым связывают более 75 % случаев подагры с поздним началом. Тиазидные диуретики способствуют повышению сывороточной концентрации уратов за счет уменьшения объема циркулирующей крови и снижения канальцевой секреции в почках. Известны различные факторы, предрасполагающие к развитию подагрического артрита, включая травмы, операции, инфекции, лихорадку, неразборчивость в еде и применение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды и эрготамин. В случае увеличения объема синовиальной жидкости вследствие травмы или отека концентрация уратов в синовиальной жидкости может временно возрастать после реабсорбции воды. Точный механизм развития приступов подагры в послеоперационный период до конца не выяснен. Приступ подагры обычно развивается в течение 14 дней после операции, а в нашем случае он наступил спустя 5 дней после операции.

Другие клинические характеристики послеоперационных приступов подагры включают поражение суставов нижних конечностей, особенно первого плюснефалангового сустава. В большинстве случаев наблюдается поражение одного сустава, причем существует связь между количеством пораженных суставов и общим количеством ранее вовлеченных суставов. Несмотря на возможность поражения новых суставов, локализация приступов обычно соответствует локализации ранее перенесенных приступов. Эти клинические характеристики соответствуют проявлениям подагры, которые наблюдались у пациентки в послеоперационный период.

Концентрация мочевой кислоты в крови у пациентки составляла 0,53 ммоль/л. Это соответствовало данным предыдущих исследований, согласно которым при наличии симптомов подагры концентрация мочевой кислоты в крови варьирует от 0,32 до 0,71 ммоль/л. У пациентов с гиперурикемией концентрация уратов в сыворотке крови превышает их предел растворимости. Концентрация натрия во внеклеточной жидкости оказывается перенасыщенной за счет моноурата натрия, концентрации которого превышают 0,37 ммоль/л. При превышении данного предела существует значимый риск кристаллизации урата натрия в мягких тканях и суставах с формированием отложений, называемых тофусами, что вызывает воспалительную реакцию и приступ подагрического артрита.

Подагра часто встречается у мужчин. Однако в группе пациентов старше 60 лет с впервые выявленной подагрой примерно половину пациентов составляют женщины. Это может быть связано с ключевой ролью эстрогенов в защите женщин в пременопаузе от гиперурикемии и подагры за счет усиления выведения уратов почками. В исследованиях также была установлена достоверная связь между развитием подагры у женщин и присутствием некоторых заболеваний суставов, в основном остеоартрита. Наша пациентка на протяжении трех последних лет отмечала тупую боль в обоих коленных суставах, которая усиливалась при легкой физической нагрузке, что также указывает на наличие остеоартрита. Развитие подагры также может быть связано с ожирением. ИМТ пациентки составлял 35 кг/м2. В нескольких исследованиях проводилась оценка факторов риска гиперурикемии и подагры и была установлена ее связь с ожирением, возможно, вследствие повышенной выработки и сниженного выведения уратов почками. Предполагается, что рацион питания также влияет на уровень мочевой кислоты в сыворотке. Рацион с высоким содержанием пуринов способствует небольшому транзиторному повышению концентраций мочевой кислоты на 0,05—0,11 ммоль/л. Наша пациентка была вегетарианкой, а в ряде исследований была продемонстрирована связь между повышенным потреблением мяса и морепродуктов и высокими сывороточными концентрациями мочевой кислоты. При этом потребление пищи растительного происхождения, молочных продуктов и кофе характеризовалось обратной связью с риском развития гиперурикемии и подагры. Более того, низкокалорийный рацион питания в период госпитализации может оказывать защитное действие, так как известно, что при соблюдении такого рациона на протяжении 7–10 дней сывороточные концентрации мочевой кислоты снижаются на 0,05—0,11 ммоль/л.

Артериальная гипертензия также может играть дополнительную роль в развитии подагры. Это состояние само по себе связано со сниженным почечным кровотоком, повышенным сопротивлением почечных сосудов и системным сосудистым сопротивлением и сниженным выведением уратов почками, что способствует развитию гиперурикемии. Однако показатели функции почек пациентки соответствовали норме. Риск развития лекарственной подагры, по-видимому, связан с применением тиазидных диуретиков и носит дозозависимый характер. Наша пациентка получала тиазидный диуретик в общей суточной дозе 25 мг, что повышало риск развития приступа подагры. Также она принимала другие гипотензивные препараты (телмисартан и амлодипин). В исследованиях был установлен повышенный риск развития подагры при применении тиазидных диуретиков в комбинации с другими нетиазидными гипотензивными препаратами. Кроме того, была определена связь между применением блокаторов рецепторов ангиотензина II, отличных от лозартана, например, телмисартана, и повышенным риском развития подагры, но она была менее выраженной, чем при применении диуретиков. Известно несколько лекарственных препаратов для лечения подагры. Однако в данном случае пациентка не получала специфического лечения по поводу подагры, поскольку существующие варианты лечения рекомендованы только пациентам с частотой приступов подагры от двух до трех в год.

Несмотря на то, что катаболические процессы ускоряют развитие подагры, известны отдельные случаи развития приступов подагры в послеоперационный период, особенно у пациентов без подагры в анамнезе. Классическая подагра также встречается относительно редко. Данное сообщение о клиническом случае подчеркивает важность мониторинга концентраций мочевой кислоты в крови до и после хирургического вмешательства у лиц, принимающих тиазидные диуретики. Кроме того, представлена информация о различных факторах риска развития подагры.

1. Hoffman BB. Therapy of hypertension. In: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG, editors. Goodman & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2006. pp. 461–86.
2. Huen SC, Goldfarb DS. Adverse metabolic side effects of thiazides: implications for patients with calcium nephrolithiasis. J Urol 2007; 177: 1238–43.
3. Olsson S, Parthasarathi G. Adverse drug reactions and pharmacovigilance. In: Parthasarathi G, Nyfort-Hansen K, Nahata MC, editors. A textbook of clinical pharmacy practice: essential concepts and skills. 2nd ed.Hyderabad: Universities Press Pvt Ltd; 2012. pp. 104–22.
4. Jacobs CL, Stern PJ. An unusual case of gout in the wrist: the importance of monitoring medication dosage and interaction. A case report. Chiropr Osteopat 2007; 15: 16.
5. Hunter DJ, York M, Chaisson CE, Woods R, Niu J, Zhang Y. Recent diuretic use and the risk of recurrent gout attacks: the online case-crossover gout study. J Rheumatol 2006; 33: 1341–5.
6. Aronoff A, Barkum H. Hyperuricemia and acute gouty arthritis precipitated by thiazide derivatives. Can Med Assoc J 1961; 84: 1181–6.