Клинический случай септического артрита плечевого сустава, проявляющегося скованностью в плечевом суставе :- Medznat

Мужчина в возрасте 43 лет обратился в ортопедическую амбулаторную клинику с жалобами на боль и ограничение диапазона движений в левом плечевом суставе в течение 2 месяцев. Боль в плечевом суставе развивалась постепенно, была слабой или умеренной интенсивности, усиливалась при нагрузке и сопровождалась умеренной болью в покое и по ночам. Прямая или непрямая травма левого плеча в анамнезе отсутствовала. В другом медицинском учреждении пациенту был поставлен диагноз синдрома замороженного плеча, по поводу которого была проведена внутрисуставная инъекция препарата Депо-Медрол в дозе 40 мг 40 дней назад, однако симптомы не уменьшились. Лихорадки, озноба или дрожи не наблюдалось. Пациент не отмечал снижения массы тела или аппетита. Анамнез пациента включал сахарный диабет и цирроз печени, по поводу которых он получал лечение.

Какой диагноз является наиболее вероятным исходя из описания клинического случая?

Мышечная боль
Перелом плеча
Септический артрит

Смотреть все

Описание

В данном сообщении описывается необычный случай септического артрита плечевого сустава у мужчины 43 лет с отсутствием других клинических признаков и симптомов классического септического артрита.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Прямая или непрямая травма левого плеча в анамнезе отсутствовала. Анамнез пациента включал сахарный диабет и цирроз печени, по поводу которых он получал лечение.

ЭКСПЕРТИЗА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Во время общего осмотра температура тела была в норме, АД 110/70 мм рт. ст. и частота пульса 72 уд/мин. Цвет кожи и температура в области левого плечевого сустава были нормальными, однако наблюдалась болезненность при прикосновении к передней суставной поверхности. Отмечалась выраженная скованность в плечевом суставе и сильное ограничение всех движений плеча. МРТ-сканирование показало наличие внекостных мягкотканных образований вокруг левого плечевого сустава с абсцессом мягких тканей в межмышечных плоскостях надостистой, подостистой и подлопаточной мышц, а также выпот в суставной сумке с растяжением аксиллярного кармана. Анализ крови показал нормальное число лейкоцитов, нормальную лейкоцитарную формулу и уровень СРБ 13,4 мг/л (диапазон нормы < 5,0 мг/л). Скорость оседания эритроцитов была повышена до 88 мм/ч (диапазон нормы 0–20 мм/ч). Выполнена аспирация плечевого сустава с целью проведения следующих анализов: посев на аэробные и анаэробные бактерии, мазок на кислотоустойчивые бактерии, посев на микобактерии и генетический тест на микобактерии.

Также была проведена биопсия синовиальной оболочки сустава для гистопатологического исследования. Посев аспирата оказался положительным на Klebsiella pneumoniae. Анализ чувствительности дискодиффузионным методом показал, что выделенный штамм бактерий был чувствителен только к колистину. Посев и генетический тест на микобактерии были отрицательными. Гистопатологическое исследование синовиальной оболочки показало фиброколлагеновую и фиброваскулярную соединительную ткань с признаками воспаления, содержащую пролиферирующие кровеносные сосуды, периваскулярные смешанные клетки воспаления и лимфоплазмацитоидные клетки. На основании заключений до- и интраоперационного посева был поставлен окончательный диагноз септического артрита плечевого сустава полимикробной этиологии и начата комбинированная противомикробная терапия.

ОБСУЖДЕНИЕ

Септический артрит плечевого сустава является редким осложнением. У большинства пациентов он проявляется острой сильной болью, снижением функции и системными симптомами. В нашем случае приглушенный воспалительный ответ мог быть связан с ослаблением иммунитета, которое наблюдается нередко. В связи с этим у пациента отсутствовали классические проявления инфекции. Септический артрит плечевого сустава чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом и лиц, употребляющих внутривенные наркотики¹. В нашем случае пациент имел атипичные клинические симптомы и ослабленный иммунитет, а путь распространения инфекции скорее всего был гематогенным.

При подозрении на септический артрит необходимо как можно более быстро подтвердить диагноз и приступить к лечению безотлагательно. Первоначальным диагнозом нашего пациента, поставленным до обследования, являлась атипичная боль и скованность в плечевом суставе неспецифической этиологии у пациента с ослабленным иммунитетом, а инфекция являлась лишь частью дифференциального диагноза, но не единственным диагнозом. Esenwein с соавт. указали на важность раннего вмешательства с целью предотвращения повреждения хрящевых структур сустава, остеомиелита и системного распространения инфекции². Разные авторы подчеркивали важность ранней диагностики и лечения септического артрита, поскольку в случае их неэффективности может развиваться остеомиелит и септический шок^3,4. Нашему пациенту диагноз был поставлен в другом медицинском учреждении с задержкой в связи с атипичной картиной и излишним вниманием к клиническим признакам. Во время операции была определена сильная эрозия хрящевых структур. К счастью, системного распространения инфекции не произошло, несмотря на ослабленный иммунитет. Пациентам с ослабленным иммунитетом и болью в плечевом суставе рекомендуется проводить диагностическое обследование с использованием методов визуализации на ранних этапах. Практикующим врачам следует проявлять особую внимательность, чтобы не ставить синдром замороженного плеча всем пациентам с болью и скованностью в плечевом суставе.

Klinger с соавт. провели ретроспективное исследование с участием 21 пациента, которые перенесли операцию по поводу септического артрита плечевого сустава в период с 2000 по 2007 г., и сделали вывод, что пациенты с симптомами длительностью менее 2 недель имели хорошие результаты артроскопического вмешательства, на основании чего этот метод может быть рекомендован для лечения инфекции на ранних стадиях⁵. Пациенту было выполнено артроскопическое промывание плечевого сустава с последующей парентеральной антибиотикотерапией; исход был благоприятным. Согласно имеющимся сообщениям, артроскопическое промывание сустава может давать хорошие результаты даже при наличии клинических симптомов в течение более 2 недель при отсутствии признаков остеомиелита. Лабораторные исследования и методы визуализации, такие как МРТ и УЗИ, могут помочь в постановке диагноза, но для его подтверждения обычно требуется аспирация сустава⁶.

В случае умеренной боли длительностью более 4 недель в сочетании с выраженной скованностью у пациентов с ослабленным иммунитетом (цирроз печени, почечная недостаточность, стероидная терапия) рекомендуется проводить дополнительное обследование методом МРТ или ультразвуковое исследование в отсутствие изменений на рентгенограмме, а не ограничиваться условным диагнозом синдрома замороженного плеча. Наиболее частым возбудителем септического артрита является Staphylococcus aureus^7,8. Разные авторы сообщали о случаях септического артрита у пациентов с циррозом печени. В статье Goldenberg с соавт. подчеркнул роль как местных, так и системных факторов в предрасположенности к развитию суставных инфекций, вызываемых грамотрицательными бактериями, у пациентов с циррозом печени⁹. Malnick с соавт. также сообщали о случае спонтанного септического артрита, вызванного E. coli, у пациента с циррозом печени¹⁰. Это исследование, а также другие исследования Голденберга и Малник, указывают на важность включения антибиотиков широкого спектра с активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов в схему лечения пациентов с септическим артритом в период ожидания окончательных результатов посева на чувствительность к антибиотикам.

УЧУСЬ

Данный случай подчеркивает важность постановки анатомического и патологоанатомического диагноза с использованием данных МРТ пациентам с болью в плечевом суставе, вместо условных диагнозов импинджмент-синдрома или синдрома замороженного плеча. Также подвергается сомнению существующая тактика ведения пациентов с симптомами со стороны плечевого сустава. Пациентам с вторичным синдромом замороженного плеча, по крайней мере, в случае ослабленного иммунитета, требуются инъекции стероидного препарата Депо-Медрол. Первичный идиопатический синдром замороженного плеча является редким состоянием, а вторичный синдром часто развивается на фоне основной патологии плечевого сустава.