Была проведена диагностика у 29-летнего пациента с нетравматической плевритической болью в грудной клетке. Как потенциальный редкий дифференциальный диагноз при острой боли в грудной клетке был установлен эпиперикардиальный жировой некроз. На фоне терапии нестероидными противовоспалительными препаратами у пациента наблюдалось облегчение симптомов.

Пациент в возрасте 29 лет поступил в приемное отделение с жалобами на нетравматическую плевритическую боль в грудной клетке, продолжающуюся в течение шести дней. Он описывал боль как острую, интенсивную, усиливающуюся в положении лежа на спине. Изначально предполагался острый плеврит. Для постановки диагноза эпиперикардиальный жировой некроз (ЭЖН) пациенту провели компьютерную томографию органов грудной клетки. После этого ему назначили среднесрочное противовоспалительное лечение и выписали.

Введение

Боль в груди является частым и потенциально опасным для жизни состоянием, с которым обращаются в отделение неотложной помощи и которое требует оперативного обследования и лечения. ЭЖН — воспалительный процесс, происходящий в жировой клетчатке средостения вокруг сердца. Это редкое доброкачественное заболевание, которое проявляется в виде боли в грудной клетке у лиц молодого возраста, при этом оно может напоминать такие заболевания, как инфаркт миокарда, легочная эмболия и перикардит.

Его основным симптомом является плевритическая боль, которая обычно описывается как острый и локализованный дискомфорт в области грудной клетки или плеча. Эта боль имеет тенденцию усиливаться при кашле, движениях грудной клетки и глубоком дыхании. Обычно при физикальном обследовании может наблюдаться учащенное сердцебиение (тахикардия), учащенное дыхание (тахипноэ) и, в некоторых случаях, наличие шума трения перикарда. Крайне важно учитывать потенциально серьезные заболевания, которые могут иметь сходные проявления, такие как острый аортальный синдром, острый коронарный синдром, перикардит, пневмоторакс или тромбоэмболия легочной артерии.

Хотя первый случай ЭЖН был описан в медицинской литературе еще в 1957 году, и с тех пор появилось несколько публикаций, в которых обсуждались результаты томографии, исчерпывающие рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания все еще отсутствуют. В этом клиническом наблюдении подчеркивается необычная потенциальная причина плевритической боли в грудной клетке: ЭЖН. Описывается клинический случай пациента с острой плевритической болью в грудной клетке, который обратился за медицинской помощью в отделение неотложной помощи. Цель этого описания — повысить осведомленность о возможном диагнозе ЭЖН у лиц с низким риском и изучить существующие литературные источники, сосредоточив внимание на показателях, которые могут способствовать постановке точного диагноза. Кроме того, также предложен алгоритм проведения диагностики.

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Н/Д

Основные показатели жизнедеятельности пациента при поступлении:

• температура 36,6 °С;
• насыщение кислородом 98 % при дыхании атмосферным воздухом;
• частота дыхания 15 вдохов/мин;
• ЧСС 92 уд/мин;
• артериальное давление 136/89 мм рт. ст.

При обследовании сердечно-сосудистой системы и легких шума трения перикарда или других значимых отклонений от нормы не выявлено. На электрокардиограмме наблюдаются признаки ранней реполяризации. На рентгенограмме грудной клетки визуализировалось затемнение в переднем основании грудной клетки, незначительная размытость контуров сердечной тени и приподнятый левый купол диафрагмы. Согласно данным УЗИ, проведенном в отделении неотложной помощи, не было выявлено признаков перикардита или выпота в полости перикарда. Уровень С-реактивного белка составил 7,3 мг/л (диапазон нормы <5 мг/л). Уровень D-димера, показатели гемограммы и уровень тропонина были в пределах нормы.

В этом описании клинического случая представлены типичные проявления ЭЖН у лиц молодого возраста с острой плевритической болью в грудной клетке, которые в остальном здоровы. Несмотря на первоначальный отрицательный результат обследования пациента в отделении неотложной помощи по поводу частых сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, которые могли послужить причиной боли, диагноз не был поставлен из-за ограниченного разрешения рентгенограммы грудной клетки и отсутствия подозрений относительно этого заболевания. Однако при повторной госпитализации и последующей томографии органов грудной клетки был выявлен ЭЖН.

Дифференциальные диагнозы при ЭЖН включают первичные опухоли жировой ткани (такие как тимолипома, тератома, липосаркома и липома), медиастинит и диафрагмальные грыжи. Для облегчения процесса диагностики и лечения ЭЖН был предложен алгоритм диагностики (рисунок 1).

На фоне терапии нестероидными противовоспалительными препаратами симптомы улучшились.

В Соединенных Штатах нетравматическая острая боль в груди является причиной около 8 % всех обращений в отделение неотложной помощи ежегодно. Среди этих случаев острый коронарный синдром является основным опасным для жизни состоянием и основной причиной первоначального обследования. Если рассматривать причины боли в груди, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, наиболее распространенной является скелетно-мышечная этиология, на которую приходится 44,7 % случаев, за ней следуют психиатрические расстройства (4 %), заболевания желудочно-кишечного тракта (2,6 %) и заболевания легких (2,2 %).

Однако на момент выписки из отделения неотложной помощи у значительной доли пациентов (около 46 %) причина боли в грудной клетке остается недиагностированной, что не исключает возможность присутствия недиагностированных сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на то, что ранняя выписка многих пациентов является допустимой, при некоторых заболеваниях может потребоваться дополнительное обследование и специальное лечение. ЭЖН обычно проявляется как внезапная плевритическая боль в грудной клетке у лиц молодого возраста без особых проблем со здоровьем. Хотя в целом это состояние неопасно и разрешается самостоятельно, оно может вызывать тревогу, а также стать причиной обширных исследований для определения этиологии сильной боли в груди и повторных обращений в отделение неотложной помощи.

Точная причина ЭЖН остается неустановленной; однако основные предполагаемые этиологические факторы включают ишемию в результате спонтанного перекручивания сосудистой ножки или разрыва капилляров из-за резкого повышения внутригрудного давления при проведении маневра Вальсальвы. Как правило, диагноз ЭЖН устанавливают случайно: его признаки выявляют во время визуализирующих исследований, проводимых при подозрении на другие заболевания легких и сердца. Несмотря на клинические случаи, описанные в медицинской литературе и обзоры, многие врачи не знают об этом заболевании.

Диагноз часто ставится случайно, а результаты предыдущих исследований еще не позволяют сформулировать исчерпывающих рекомендаций относительно вызывающих подозрения клинических случаев. При ЭЖН изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) наблюдаются редко, а если и присутствуют, то обычно ограничены признаками неспецифической реполяризации. По результатам анализа крови может быть выявлено умеренное повышение уровня D-димера, С-реактивного белка и лейкоцитов. Признаки ателектаза, плеврального выпота, затемнения в области перикарда или утолщения перикарда на рентгенограмме грудной клетки визуализируются редко. На рентгенограммах, выполненных в отделении неотложной помощи для установления причины боли в груди, ЭЖН был выявлен только в 0,26 % случаев.

Данные о текущих исследованиях применения УЗИ и эхокардиографии в отделении неотложной помощи для установления этой цели ограничены. Несколько исследователей задокументировали наличие гиперэхогенных узлов, окруженных гипоэхогенным ореолом, в эпикардиальной жировой ткани в сочетании с прилегающей гиперэхогенной жировой тканью. Точным методом диагностики ЭЖН является выявление утолщения перикарда и четко очерченной зоны поражения жировой ткани с плотными тяжами с помощью магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии. Согласно результатам ретроспективного анализа 7463 КТ-снимков органов грудной клетки, сделанных в отделении неотложной помощи по поводу боли в груди, зарегистрированная частота ЭЖН с плевральным выпотом и без него составила 2,15 % случаев.

Рентгенологи должны знать об этой возможности, поскольку даже в случае проведения этих визуализирующих исследований часто встречаются ошибки в диагностике ЭЖН. Лечение обычно включает назначение противовоспалительных препаратов и последующую компьютерную томографию органов грудной клетки через 4–8 недель для подтверждения заживления и исключения наличия опухолей. Прогноз при ЭЖН, как правило, благоприятный; сообщений о тампонаде, хроническом перикардите, рецидиве или хронической боли не зарегистрировано.

В приведенном клиническом наблюдении подробно описан случай острой боли в груди, причиной которой первоначально подозревалось нарушение, связанное с функцией сердца. Однако в результате дальнейших исследований было установлено, что основной причиной является ЭЖН. В отчете подчеркивается важность рассмотрения этого заболевания при дифференциальной диагностике острой боли в груди, особенно когда исключены другие связанные с сердцем причины.

ПОЛУЧЕННЫЕ ЗНАНИЯ

ЭЖН — редко встречающееся заболевание, характеризующееся воспалением и некрозом жировой ткани, окружающей сердце (эпиперикардиальная жировая ткань). Заболевание может имитировать симптомы, связанные с другими заболеваниями сердца, что создает трудности для диагностики. Описанный случай служит примером, призванным напомнить медицинским работникам о необходимости рассмотрения диагноза ЭЖН у пациентов с нетравматической плевритической болью в грудной клетке.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Pineda V, Cáceres J, Andreu J, Vilar J, Domingo ML. Epipericardial fat necrosis: radiologic diagnosis and follow-up. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(5):1234-6.
2. Ataya D, Chowdhry AA, Mohammed TL. Epipericardial fat pad necrosis: computed tomography findings and literature review. J Thorac Imaging. 2011;26(4):W140-2. Review.
3. Lacasse MC, Prenovault J, Lavoie A, Chartrand-Lefebvre C. Pericardial fat necrosis presenting as acute pleuritic chest pain. J Emerg Med. 2013; 44(2):e269-71.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Center for Health Statistics. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 Emergency Department Summary Tables. USA: CDC; 2017 (дата цитирования: 17 марта 2022 г.). Доступно по ссылке: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_ tables/2017_ed_web_tables-508.pdf
5. Frieling T. Non-Cardiac Chest Pain. Visc Med. 2018;34(2):92-6. Review.
6. Wertli MM, Dangma TD, Müller SE, Gort LM, Klauser BS, Melzer L, et al. Non-cardiac chest pain patients in the emergency department: Do physicians have a plan how to diagnose and treat them? A retrospective study. PLoS One. 2019;14(2):e0211615.
7. Moran B, Bryan S, Farrar T, Salud C, Visser G, Decuba R, et al. Diagnostic evaluation of nontraumatic chest pain in athletes. Curr Sports Med Rep. 2017;16(2):84-94. Review.
8. Alomari L, Khushaim A. Diagnosis of epipericardial Fat necrosis on multimodality imaging in a pediatric patient: a case report and review of the literature. J Radiol Case Rep. 2020;14(5):16-24.
9. Mortensen SG, Buchmann P, Lappegård KT. Epipericardial fat necrosis: a case report and a review of the literature. Clin Med Insights Case Rep. 2020;13:1179547620940769.
10. Artunduaga M, Fuqua BL, Pierry C, Soto Giordani GA, Roman-Colon AM. Imaging diagnosis of epipericardial fat necrosis in children. Pediatr Radiol. 2020;50(2):285-8.
11. Zafar MR, Mustafa SF, Shahbaz A, Warraich S, Altaf A. Epipericardial fat necrosis: a concise review of literature. Cureus. 2021;13(2):e13106. Review.
12. Berchuck JE, Patel S. An often-overlooked etiology of pleuritic chest pain. J Gen Intern Med. 2016;31(1):138.
13. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii18-31.
14. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):75-80. Review.
15. Giassi KS, Costa AN, Bachion GH, Apanavicius A, Filho JR, Kairalla RA, et al. Epipericardial fat necrosis: an underdiagnosed condition. Br J Radiol. 2014;87(1038):20140118.
16. Díaz J, Alegría J, Pérez D, Medina C. Epipericardial fat necrosis: sonographic findings and their correlation with computed tomography. J Ultrasound Med. 2016;35(10):2279-83.
17. Koutouzi G, Maniotis C, Falkenberg M, Zachrisson K. Epipericardial fat necrosis. Acta Cardiol. 2015;70(6):736.
18. Bhatt MY, Martínez-Jiménez S, Rosado-de-Christenson ML, Watson KR, Walker CM, Kunin JR. Imaging manifestations of mediastinal fat necrosis. Case Rep Radiol. 2013;2013:323579.
19. Giassi KS, Costa AN, Bachion GH, Kairalla RA, Filho JR. Epipericardial fat necrosis: who should be a candidate? AJR Am J Roentgenol. 2016; 207(4):773-7.
20. Giassi KS, Costa AN, Kairalla RA, Parga Filho JR. Epipericardial fat necrosis: increasing the rate of diagnosis by disseminating knowledge within a single institution. Radiol Bras. 2018;51(1):62-3.
21. Ferretti GR, Rigaud D. Acute chest pain related to pericardial fat necrosis. Can Respir J. 2016;2016:1948325.