Такой диагноз был поставлен пациенту около 13 лет назад, когда была обнаружена локализованная опухоль без окружающих метастазов, согласно результатам позитронно-эмиссионной томографии.

В нашем случае на наличие хронической фантомной боли в конечности (ФБК) указывали результаты общего осмотра и типичные симптомы. Оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составляла 8 баллов.

Лечение ФБК было начато с морфина для приема внутрь по 10 мг/ч с постепенным повышением дозы до 120 мг/4 ч и продолжалось четыре недели. После такого лечения оценка по шкале ВАШ составляла 1–2 балла, что свидетельствовало о снижении боли. Пациента попросили приходить на осмотр как минимум раз в месяц в течение следующих 12 месяцев и продолжать прием внутрь морфина. Применение морфина в стабильной дозе способствовало снижению боли на 80–90 %, а оценка боли по шкале ВАШ составляла 1–3 балла. Однако при одном из последующих осмотров пациент предъявил жалобу на усиление боли, в связи с чем доза морфина была увеличена до 300 мг каждые 4 ч. При последующем наблюдении значимого облегчения боли не наблюдалось. В связи с этим была начата эпидуральная анальгезия путем инфузии 0,125 % раствора бупивакаина, что обеспечивало оптимальное облегчение боли без фантомных ощущений. Кроме того, было принято решение провести люмбальную симпатэктомию под флуороскопическим контролем на уровне L2 с использованием 4 мл фенола, что привело к частичному облегчению боли. Доза морфина была постепенно снижена до 240 мг/4 ч, а на протяжении следующих нескольких лет использовались такие дополнительные методы лечения, как стимуляция спинного мозга, нейромодуляция и блокада периферических нервов. С целью профилактики зависимости дозу морфина постепенно снижали, что привело к появлению рикошетной боли, однако признаков зависимости не наблюдалось. Более того, различные тесты (включая вербальную шкалу оценки интеллекта взрослых [VAIS], Гештальт-тест Бендера, тест на рисование человека и интерактивный тест Роршаха) показали средний уровень интеллекта с характеристиками кластеров В и С и исключали возможное поведение, направленное на поиск наркотика.

Фантомная боль часто не отвечает на традиционные методы обезболивания, в связи с чем трудно поддается лечению.⁴ Тем не менее установлена эффективность такого метода лечения, как глубокая стимуляция головного мозга. В нескольких исследованиях было показано, что транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) может способствовать облегчению хронической боли. Большинство методов лечения фантомной боли в конечностях основаны на концепции о том, что пластические изменения в коре головного мозга после ампутации являются дефектной адаптивной реакцией организма, развивающейся в попытке нормализовать представительство отсутствующей конечности в отделах коры головного мозга, прилежащих к отделу, отвечающему за кисть.⁶

Нашему пациенту доза морфина была постепенно увеличена до оптимального диапазона, который приносил облегчение. Ранее сообщалось о том, что для облегчения ФБК требуются высокие дозы морфина. В связи с неизвестными патофизиологическими механизмами ФБК ее лечение остается затруднительным. Оно может включать как медикаментозную терапию, например, НПВП, опиоидные анальгетики, противоэпилептические препараты, антидепрессанты, так и немедикаментозные методы, такие как ЧЭНС, симпатэктомия, глубокая стимуляция головного мозга и стимуляция двигательной коры головного мозга. При ФБК подтверждена эффективность опиоидных анальгетиков, которые, как предполагается, влияют на кортикальную реорганизацию.²

Осложнением терапии морфином является морфиновая зависимость, которая проявляется сильной тягой к препарату, утратой контроля над его применением и навязчивым желанием принимать препарат, несмотря на хорошо известные опасные последствия. Тем не менее, частота наркотической зависимости у онкологических больных, принимающих опиоидные анальгетики, составляет менее 1 %. Усиление боли и возврат к предыдущей дозе, обеспечивающей значимое облегчение боли, свидетельствуют о потребности в высоких дозах морфина.² В нашем случае пациент получал морфин в стабильной дозе (540 мг внутрь каждые 4 ч) на протяжении семи лет без признаков зависимости и нарушений повседневной деятельности с удовлетворительным медикаментозным контролем депрессии.

Критическую роль в лечении боли при онкологических заболеваниях играет тщательная оценка боли и подбор дозы обезболивающего препарата. При применении морфина с целью купирования ФБК даже в дозе 300 мг каждые 4 ч при условии тщательного наблюдения и коррекции дозы развития зависимости не наблюдалось.

1. Croci D, Fandino J, Marbacher S. Phantom Radiculopathy: Case Report and Review of the Literature. World Neurosurg. 2016 Feb 9. pii: S1878-8750(16)00217-5.
2. Kumar V, Garg R, Bharati SJ, Gupta N, Bhatanagar S, Mishra S, et al. Long-term High-dose Oral Morphine in Phantom Limb Pain with No Addiction Risk. Indian J Palliat Care. 2015 Jan-Apr;21(1):85-7.
3. Lee JH, Byun JH, Choe YR, et al. Successful Treatment of Phantom Limb Pain by 1 Hz Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Over Affected Supplementary Motor Complex: A Case Report. Ann Rehabil Med. 2015 Aug;39(4):630-3.
4. Jin QQ, Tang DD, Peng WW, Hu L. [The Research Advances of the Pathomechanism of Phantom Limb Pain (PLP)]. Sheng Li Ke Xue Jin Zhan. 2015 Oct;46(5):341-6.
5. Jiang G, Yin X, Li C, et al. The Plasticity of Brain Gray Matter and White Matter following Lower Limb Amputation. Neural Plast. 2015;2015:823185.
6. Raffin E, Richard N, Giraux P, Reilly KT. Primary motor cortex changes after amputation correlate with phantom limb pain and the ability to move thephantom limb. Neuroimage. 2016 Feb 11;130:134-144.