Он жаловался на боль во всем теле, онемение, ощущения покалывания и жжения по всей поверхности тела. Мужчина принимал гипогликемический препарат (500 мг метформина и 2,0 мг глибенкламида/два раза в сутки) в течение последних 11 месяцев и трамадол по поводу диабетической периферической нейропатии, но безрезультатно. 

При осмотре больного оценка тяжести боли составляла 10 из 10 баллов, что соответствовало невыносимой боли. В ходе физикального обследования и общего осмотра у пациента была обнаружена кожная сыпь на спине. Неврологический осмотр показал двухстороннее снижение сухожильных рефлексов и отрицательный симптом Бабинского с двух сторон. Анализы крови показали нормальный сывороточный уровень креатинкиназы, креатинкиназы MB, показателей общего анализа крови и показателей функции почек, печени и аутоиммунных профилей. В таблице 1 приведены результаты некоторых дополнительных анализов крови. При проведении других обследований, включая обследование сердца, органов дыхания, брюшной полости и скелетно-мышечной системы, отклонений не обнаружено.

Лечение было направлено на нормализацию уровня глюкозы в крови, улучшение микроциркуляции и снижение тяжести симптомов. Во время первичного осмотра был проведен массаж, который способствовал облегчению боли. Поскольку в качестве первичного диагноза была предложена первичная диабетическая нейропатия, пациент получал лечение по поводу гипергликемии. Схема лечения включала биосинтетический человеческий инсулин (подкожная инъекция до приема пищи) и биосинтетический человеческий инсулин изофан-протамин (инъекция перед сном). Для облегчения боли были назначены тиоктовая кислота (инъекция в дозе 0,6 г один раз в сутки в течение 7 дней) и обезболивающие препараты (карбамазепин 200 мг/сутки и трамадол 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней). Однако на фоне такого лечения желаемого уменьшения симптомов не наблюдалось. На основании парадоксального феномена, который заключался в наличии тяжелых симптомов и отсутствии видимой причины, было сделано предположение о том, что боль может быть не связана с сахарным диабетом, поэтому было проведено дополнительное диагностическое обследование. Дополнительное КТ-сканирование грудной клетки показало крупный узел в нижней доле правого легкого. Несмотря на то, что инвазивные методы обследования, такие как биопсия лимфоузлов, не проводились, пациенту был поставлен диагноз сенсорной нейропатии вследствие ПНС. На протяжении шести месяцев пациент проходил химиотерапию и лучевую терапию, которые привели к облегчению симптомов. Однако при последующих наблюдениях и визитах было показано, что только карбамазепин купировал боль у пациента.

В данном случае у пациента пожилого возраста с сахарным диабетом и жалобами на онемение и боль во всем теле был ошибочно установлен первичный диагноз диабетической периферической нейропатии. В связи с сохранением симптомов после проведения лечения встал вопрос о правильности поставленного диагноза. Кроме того, отсутствовали типичные признаки диабетической нейропатии, включая гипералгезию и аллодинию, а также типичные признаки диабетической ретинопатии или нефропатии. Как следствие, диагноз диабетической нейропатии не был подтвержден. При дополнительном обследовании результаты КТ-сканирования и позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с КТ грудной клетки подтвердили диагноз рака легкого стадии T1N3Mx (по международной классификации стадий злокачественных новообразований). Химиотерапия и лучевая терапия на протяжении шести месяцев способствовали значимому облегчению симптомов. Таким образом, в данном случае на самом деле наблюдался паранеопластический неврологический синдром (ПНС), который проявлялся болезненной нейропатией и являлся следствием рака легкого.

Согласно недавно проведенному международному исследованию, у больных сахарным диабетом со временем ухудшается гипогликемический контроль, что сопровождается развитием осложнений, наиболее частым из которых являются нейропатия, за которой следуют сердечно-сосудистые осложнения, нефропатия, ретинопатия и диабетическая стопа.¹ Диабетическая периферическая нейропатия сопровождается патологическим очаговым уменьшением объема комплекса ганглиозных клеток на уровне желтого пятна, степень которого зависит от таких факторов, как наличие диабетической ретинопатии, возраст, пол, тип сахарного диабета, длительность сахарного диабета и уровень HbA1c.⁴

В эпидемиологических исследованиях была подтверждена связь между сахарным диабетом 2-го типа и развитием злокачественных новообразований. С точки зрения физиологии в основе такой связи могут лежать инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые являются основными индикаторами сахарного диабета 2-го типа. Гиперинсулинемия может вызывать развитие злокачественных новообразований вследствие воздействия инсулина на родственные рецепторы и систему инсулиноподобного фактора роста. Гипогликемические препараты, применяемые для лечения сахарного диабета 2-го типа, также могут влиять на раковые клетки напрямую или опосредованно путем изменения сывороточных концентраций инсулина.⁵

Согласно совокупным данным, распространенность болезненной диабетической нейропатии (БДН) составляет около 21 %, причем ее симптомы чаще встречаются у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Индикаторами БДН являются симметричная парестезия нижних конечностей, дизестезия, колющая боль и аллодиния с ночными обострениями и значимыми нарушениями сна. Помимо периферических и центральных нарушений, патогенез ПДН включает метаболические изменения, такие как повышенный гликемический индекс и повышенный уровень метилглиоксаля в плазме крови.⁶

В нашем случае рак легкого был подтвержден через два месяца после появления типичных симптомов паранеопластической сенсорной нейропатии. ПНС был диагностирован на основании критериев, установленных международной группой неврологов.

У пациентов с сахарным диабетом и неврологической симптоматикой необходимо исключить другие причины ее развития, помимо диабетических осложнений. Это особенно оправдано при наличии нетипичных симптомов, таких как генерализованная боль.

1. Kaveeshwar  SA and  Cornwall J. The current state of diabetes mellitus in India. Australas Med J. 2014; 7(1): 45–48.

2. Yao HB, Chen YN, Shang J, Han QJ. Painful neuropathy in a diabetic patient resulting from lung cancer and not diabetes: A case report. Oncol Lett. 2015 Dec;10(6):3850-3852.

3. Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC,  Bergenstal RM, et al. Diabetes and Cancer. A consensus report. Diabetes Care. 2010 Jul; 33(7): 1674–1685.

4. Srinivasan S, Pritchard N, Sampson GP, Edwards K, Vagenas D, Russell AW, et al. Focal loss volume of ganglion cell complex in diabetic neuropathy. Clin Exp Optom. 2016 Mar 29. doi: 10.1111/cxo.12379.

5. Cannata D, Fierz Y, Vijayakumar A, LeRoith D. Type 2 diabetes and cancer: what is the connection? Mt Sinai J Med. 2010 Mar-Apr;77(2):197-213.

6. Basit A, Basit KA, Fawwad A, Shaheen F, Fatima N, Petropoulos IN, et al. Vitamin D for the treatment of painful diabetic neuropathy. BMJ Open Diabetes Res Care. 2016 Feb 10;4(1):e000148.