Многопрофильная комиссия из 85 эндокринологов и диабетологов Индии опубликовала в журнале «Cureus» знаковый консенсус по упрощённому контролю гликемии при сахарном диабете 2 типа. Цель состоит в том, чтобы дать возможность врачам упростить терапию, сохраняя при этом эффективность, особенно в случаях, осложненных сопутствующими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек (ХБП), ожирение и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).
1. Образ жизни и немедикаментозная терапия
- Начинать лечение следует с медицинской нутритивной поддержки, включающей продукты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, с минимальным содержанием жиров, а также ограничение рафинированных сахаров и насыщенных жиров.
- Следует уделять не менее 150 минут в неделю умеренной аэробной активности и регулярно выполнять упражнения на укрепление мышц.
- Следует поддерживать ночной сон продолжительностью 7–8 часов в одно и то же время, чтобы обеспечить стабильность обмена веществ.
- Следует избегать позднего приема пищи, курения и употребления алкоголя; поощрять индивидуальные консультации по питанию.
2. Рекомендации по лекарственной терапии
(а) Метформин в качестве терапии первой линии
- Следует начинать прием метформина, когда уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) > 6,5%, несмотря на меры по поддержанию образа жизни.
- Необходимо продолжать лечение, если оно хорошо переносится; уменьшить дозу, если расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) составляет 30–45 мл/мин/1,73 м², и прекратить лечение, если рСКФ <30 мл/мин/1,73 м².
- Препарат предпочтителен из-за своей безопасности для сердечно-сосудистой системы и экономической эффективности.
(b) Начальная комбинированная терапия
- Следует начинать комбинированную терапию при уровне HbA1c ≥8% или при неэффективности монотерапии.
- Необходимо комбинировать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (SGLT-2) или ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) с метформином для достижения более быстрого контроля гликемии и дополнительных полезных эффектов для почек и сердца.
- Для пациентов с непереносимостью метформина в качестве терапии первой линии можно использовать комбинацию ингибиторов SGLT-2 и ингибиторов ДПП-4.
- Если целевые показатели не достигнуты через три месяца, следует перейти к тройной терапии — например, дапаглифлозин 10 мг + ситаглиптин 100 мг + метформин 1000 мг.
- Следует отдавать предпочтение фиксированным комбинациям доз (ФКД), чтобы минимизировать количество таблеток и улучшить соблюдение режима лечения.
3. Лечение сопутствующих заболеваний
(a) Артериальная гипертензия
- Необходимо сочетать изменение образа жизни с приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА).
- Следует добавить ингибиторы SGLT-2 для улучшения контроля артериального давления и уровня глюкозы.
(b) Сердечно-сосудистые заболевания
- Следует отдавать приоритет ингибиторам SGLT-2 и агонистам рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) с доказанной пользой для сердечно-сосудистой системы.
- По возможности продолжать прием метформина; если уровень HbA1c остается высоким использовать как ингибиторы SGLT-2, так и ингибиторы ГПП-1.
- Ингибиторы ДПП-4 могут быть добавлены для безопасного контроля гликемии ввиду их нейтрального сердечно-сосудистого профиля.
(c) ХБП
- Необходимо регулярно контролировать рСКФ и соответствующим образом корректировать схему применения препаратов.
- Использовать ингибиторы SGLT-2, если рСКФ > 20 мл/мин/1,73 м², или агонисты рецепторов ГПП-1, если необходим дальнейший контроль гликемии.
- Сочетать с ингибиторами АПФ/БРА для замедления прогрессирования ХБП.
(d) Ожирение и дислипидемия
- Необходимо отдавать предпочтение агонистам рецепторов ГПП-1 и ингибиторам SGLT-2 для получения двойной пользы в плане снижения уровня глюкозы и массы тела.
- Назначать статины всем пациентам с дислипидемией и дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
- Ингибиторы ДПП-4 не оказывают влияния на массу тела и являются вариантом выбора для пациентов с непереносимостью других препаратов.
4. Основная стратегия: упрощать, комбинировать, индивидуализировать
В консенсусе подчеркивается важность ранней устойчивой комбинированной терапии, использования фиксированных комбинаций и индивидуальных схем лечения с учетом сопутствующих заболеваний, доступности и предпочтений пациента. Регулярное наблюдение, изменение образа жизни и психосоциальная поддержка являются неотъемлемыми составляющими успеха.
Подводя итог, группа рекомендует перейти от сложной, фрагментированной системы лечения диабета к оптимизированной модели, объединяющей дисциплинированное соблюдение образа жизни, доказательную фармакотерапию и практические экономически целесообразные решения. Внедряя эти рекомендации, врачи могут повысить приверженность лечению, свести к минимуму осложнения и обеспечить комплексный контроль диабета.
Комментарии (0)