Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
По данным систематического обзора 2022 года, на частичные разрывы передней крестообразной связки приходится от 10 до 28% всех ее изолированных повреждений. Основная сложность в работе с этой группой пациентов в том, что структурные изменения, выявленные при МРТ, не всегда коррелируют с функциональным состоянием сустава и реальной клинической картиной [1].
Схожие диагностические трудности возникают при оценке повреждений латерального комплекса голеностопного сустава, а также при частичных повреждениях сухожилий вращательной манжеты плеча: интерпретация данных МРТ может приводить к переоценке объема структурного повреждения [2],[3].
Трудности диагностики
Клинические рекомендации “Повреждения коленного сустава” Минздрава РФ 2024 года подчеркивают, что решение о реконструкции связки должно приниматься с учетом нескольких факторов:
Наибольшее значение имеет именно функциональная нестабильность сустава: повторяющиеся эпизоды «подкашивания», ощущение неуверенности при нагрузке, положительные стресс-тесты с отсутствием четкой конечной точки [4].
Важно дифференцировать степень нестабильности, так как от этого зависит прогноз. Систематический обзор 2024 года показал, что у части пациентов без выраженной нестабильности функциональные результаты консервативного ведения сопоставимы с результатами ранней реконструкции связки [5].
Современная концепция селективной реконструкции предполагает сохранение интактных волокон связки даже при хирургическом лечении. Это способствует лучшей проприоцепции и сохранению биомеханики сустава [6].
Таким образом, ведение пациентов с частичными разрывами связок выходит за рамки выбора между хирургией или консервативным лечением. Сегодня фокус смещается на планирование индивидуальной стратегии реабилитации, направленной на восстановление функции и снижения риска возникновения осложнений.
Алгоритм дифференциальной диагностики
Алгоритм принятия решения при частичном разрыве связки
Когда операция может не потребоваться
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ 2024 года и систематическим обзорам последних лет, консервативное ведение может быть оправдано при следующих условиях [1],[4],[5]:
Отдельного внимания заслуживает качество заживления связки. После купирования острого воспаления восстановление ткани часто замедляется из-за низкой метаболической активности, слабого кровоснабжения и медленного ремоделирования коллагена I типа [5]. Именно поэтому снижение боли не всегда может означать полноценное восстановление биомеханических свойств связки.
Почему уменьшение боли не решает проблему восстановления
После купирования острого воспаления начинается более длительный этап ремоделирования коллагенового матрикса. На этом этапе ткань связки остается биомеханически уязвимой даже при уменьшении боли и отека.
Это связано с особенностями ткани связок:
Именно качество перестройки коллагеновых волокон во многом определяет дальнейшую прочность связки. Отсутствие целенаправленной поддержки ремоделирования может ассоциироваться с риском формирования функционально неполноценной рубцовой ткани [7],[8].
В современных реабилитационных подходах рассматривается важность не только контроля воспаления, но и поддержки процессов восстановления соединительной ткани на всех этапах заживления [9].
Алгоритм консервативного ведения
В остром периоде используются разгрузка, дозированная иммобилизация, локальная криотерапия и ограничение провоцирующих нагрузок. НПВС применяются коротким курсом по показаниям [4].
После уменьшения болевого синдрома врач может постепенно подключать контролируемую механическую нагрузку. Основная задача этого этапа — восстановление объема движений, мышечного контроля и проприоцепции. Длительная иммобилизация может ухудшать качество ремоделирования ткани [9].
На этапе пролиферации и перестройки коллагеновых волокон все больше внимания уделяется регенерации соединительной ткани и качеству формирования коллагенового матрикса.
Систематический обзор 2025 года показал, что добавки коллагена могут положительно влиять на структурные и функциональные характеристики сухожильно-связочного аппарата [7].
В рамках комплексного консервативного ведения могут рассматриваться нутрицевтические комплексы, содержащие компоненты, участвующие в восстановлении соединительной ткани и поддержке внеклеточного матрикса, например Картилокс Т.
В состав комплекса входят компоненты, связанные с процессами синтеза коллагена, микроциркуляции и поддержания гидратации внеклеточного матрикса [7]–[11]:
Таким образом, включение нутрицевтической поддержки в программу реабилитации может способствовать оптимизации процессов восстановления связочно-сухожильного аппарата в рамках комплексного подхода к ведению пациента.
Источники:
1. Эффективность нехирургического лечения и функциональные результаты при частичных разрывах передней крестообразной связки. Систематический обзор рандомизированных исследований. Giummarra M, Vocale L, King M. Efficacy of non-surgical management and functional outcomes of partial ACL tears. A systematic review of randomised trials. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23(1):332. Published 2022 Apr 8. doi:10.1186/s12891-022-05278-w
2. Переломы лодыжек : клинические рекомендации Минздрава РФ, 2024.
Tendon and ligament healing and current approaches to tendon and ligament
regeneration // Journal of Orthopaedic Research. — 2020. — Vol. 38, No. 1. — P. 7–12.
3. Повреждение вращательной манжеты плеча : клинические рекомендации Минздрава РФ, 2019.
4. Повреждение связок коленного сустава : клинические рекомендации Минздрава РФ, 2024.
5. Консервативное лечение против хирургической реконструкции при разрыве передней крестообразной связки. Систематический обзор. Jia Z, Greven J, Hildebrand F, Kobbe P, Eschweiler J. Conservative treatment versus surgical reconstruction for ACL rupture: A systemic review. J Orthop. 2024;57:8-16. Published 2024 May 31. doi:10.1016/j.jor.2024.05.026
6. Селективная реконструкция пучка передней крестообразной связки в сравнении с полной реконструкцией. Систематический обзор и метаанализ. Yeo MH, Seah SJ, Gatot C, Yew A, Lie D. Selective bundle versus complete anterior-cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis. J Orthop. 2022;33:124-130. Published 2022 Jul 31. doi:10.1016/j.jor.2022.07.01
7. Влияние добавок коллагена на структурные и функциональные показатели сухожилий. Систематический обзор. Buchalski, A.; Jeanfavre, M.; Altorelli, C.; Leff, G. Collagen Supplementation on Tendon-Related Structural and Performance Outcomes: A Systematic Review. J. Funct. Morphol. Kinesiol. 2026, 11, 130., DOI: 10.20944/preprints202602.0790.v1 (early access).
8. Биомаркеры коллагена in vitro в клетках сухожилий человека при механической стимуляции. Систематический обзор. Squier K, Mousavizadeh R, Damji F, Beck C, Hunt M, Scott A. In vitro collagen biomarkers in mechanically stimulated human tendon cells: a systematic review. Connect Tissue Res. 2024;65(2):89-101. doi:10.1080/03008207.2024.2313582
9. Формальный консенсус ЕС–США по реабилитации после повреждений мениска, 2024. Часть I. Реабилитационное ведение после операций на мениске. Pujol N, Giordano AO, Wong SE, et al. The formal EU-US Meniscus Rehabilitation 2024 Consensus: An ESSKA-AOSSM-AASPT initiative. Part I-Rehabilitation management after meniscus surgery (meniscectomy, repair and reconstruction). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025;33(8):3002-3013. doi:10.1002/ksa.12674
10. Изучение терапевтического потенциала бромелаина: области применения, преимущества и механизмы действия. Kansakar U, Trimarco V, Manzi MV, Cervi E, Mone P, Santulli G. Exploring the Therapeutic Potential of Bromelain: Applications, Benefits, and Mechanisms. Nutrients. 2024;16(13):2060. Published 2024 Jun 28. doi:10.3390/nu16132060
11. Влияние пиперина на фармакокинетику куркумина у животных и добровольцев. Shoba G, Joy D, Joseph T, Majeed M, Rajendran R, Srinivas PS. Influence of piperine on the pharmacokinetics of curcumin in animals and human volunteers. Planta Med. 1998;64(4):353-356. doi:10.1055/s-2006-957450
12. Противовоспалительные и антиоксидантные свойства новой смеси витамина С, коллагеновых пептидов, ресвератрола и астаксантина в теноцитах: молекулярная основа для будущего применения при тендинопатиях. Marzagalli M, Battaglia S, Raimondi M, et al. Anti-Inflammatory and Antioxidant Properties of a New Mixture of Vitamin C, Collagen Peptides, Resveratrol, and Astaxanthin in Tenocytes: Molecular Basis for Future Applications in Tendinopathies. Mediators Inflamm. 2024;2024:5273198. Published 2024 Jul 30. doi:10.1155/2024/5273198
BRA-072026-CAR-MED-RHE-M1007047
Комментарии (0)