Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
Боль в пояснице с иррадиацией в ногу не всегда означает корешковый синдром [1],[2]. По данным современных исследований, фасеточные суставы могут быть источником до 15–45% хронической боли в пояснице. При этом фасеточная боль нередко распространяется в ягодицу и бедро и может имитировать радикулопатию [1],[3].
Дополнительную сложность в дифференциальной диагностике создает то, что у пациента могут одновременно выявляться и признаки спондилоартроза, и протрузии или грыжи дисков [2],[4]. В такой ситуации важно не только зафиксировать наличие дегенеративных изменений, но и определить, какой именно механизм лежит в основе возникновения боли.
На первом приеме важно отнести пациента к одной из трех групп:
Именно от этого зависит дальнейший объем обследования и необходимость МРТ.
Шаг 1. Исключить опасные причины
Перед началом дифференциальной диагностики необходимо определить, нет ли у пациента признаков специфической патологии позвоночника, инфекции, опухоли, перелома или синдрома конского хвоста.
«Красные флаги» при боли в пояснице [5], [6]
Если присутствует хотя бы один «красный флаг»:
Если красных флагов нет, следующим этапом необходимо определить, относится ли боль к фасеточному/спондилоартрозному варианту или к истинному корешковому синдрому [2],[6].
Шаг 2. Алгоритм осмотра при жалобе на боль в пояснице
Минимальная проверка, если время ограничено:
Шаг 3. Определить предполагаемый уровень поражения корешка
Важно
Клиническая картина должна совпадать с уровнем поражения на МРТ. Например, грыжа диска L4–L5 должна объяснять симптомы корешка L5, а не S1 [6].
Шаг 5. Решить, нужна ли МРТ
При типичной острой боли в пояснице длительностью менее 4 недель, отсутствии «красных флагов» и выраженного неврологического дефицита МРТ не требуется [5],[8]. Раннее выявление грыжи, протрузии или спондилоартроза нередко усиливает тревогу пациента и может приводить к избыточному лечению, не улучшая прогноз [8],[9].
Клинические примеры, когда показана МРТ:
Важно
Дегенеративные изменения на МРТ не равны причине боли. Наличие протрузий, грыж или признаков спондилоартроза имеет значение только тогда, когда изменения соответствуют клинической картине [2],[4],[9].
Может ли спондилоартроз вызывать корешковый синдром?
В большинстве случаев спондилоартроз вызывает только локальную механическую боль. Однако при выраженном поражении фасеточных суставов могут развиваться:
В этих случаях у пациента появляются типичные признаки компрессии корешка: боль ниже колена, парестезии, снижение рефлексов, слабость [2],[10],[11].
При отсутствии признаков специфической патологии пациенту важно объяснить благоприятный прогноз и рекомендовать сохранять бытовую и физическую активность. Постельный режим допустим только при очень интенсивной боли и не более 1–2 дней [5],[8].
Однако выраженный болевой синдром может ограничивать объем движений и затруднять проведение осмотра, особенно оценку разгибания, ротации и симптомов натяжения.
Для кратковременного купирования боли во время первичного обследования может применяться Кеторол® Экспресс — диспергируемая форма кеторолака с быстрым началом анальгетического эффекта. В исследовании уменьшение боли отмечалось менее чем через 10 минут после приема [12],[13].
Источники:
1. Perolat R., Kastler A., Nicot B., Pellat J.-M., Tahon F., Attye A., Heck O., Krainik A. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management // Insights into Imaging. — 2018. — Vol. 9, № 5. — P. 773–789.
2. Gellhorn A.C., Katz J.N., Suri P. Osteoarthritis of the spine: the facet joints // Nature Reviews Rheumatology. — 2013. — Vol. 9, № 4. — P. 216–224.
3. Cohen S.P., Raja S.N. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain // Anesthesiology. — 2007. — Vol. 106, № 3. — P. 591–614.
4. Manchikanti L., Boswell M.V., Singh V., Pampati V., Damron K.S., Beyer C.D. Prevalence of facet joint pain in chronic low back pain in postsurgical and nonpostsurgical patients: a comparative evaluation // Pain Physician. — 2004. — Vol. 7, № 4. — P. 449–455.
5. Российское межрегиональное общество по изучению боли. Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины: клинические рекомендации. — М., 2023. — 76 с.
6. Ассоциация нейрохирургов России. Диагностика и лечение дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии: клинические рекомендации. — М., 2021. — 48 с.
7. Ступин В.А., Парфенов В.А. Диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2023. — Т. 15, № 5. — С. 108–116.
8. Дифференциальная диагностика и лечение боли в нижней части спины // Медвестник. — 2023. — № 32.
9. Lemmers G.P.G., van Lankveld W., Westert G.P., van der Wees P.J., Staal J.B. Imaging versus no imaging for low back pain: a systematic review, measuring costs, healthcare utilization and absence from work // European Spine Journal. — 2019. — Vol. 28, № 5. — P. 937–950.
10. Bydon M., Lin J., Macki M., Kerezoudis P., Sciubba D.M., Wolinsky J.-P., Gokaslan Z.L., Witham T.F. The role of synovial cysts in lumbar facet arthropathy // Spine. — 2017. — Vol. 42, № 2. — P. E87–E93.
11. Jenis L.G., An H.S. Lumbar foraminal stenosis secondary to facet arthropathy // World Neurosurgery. — 2020. — Vol. 134. — P. 613–620.
12. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХПП) в отношении препарата «Кеторол® Экспресс», ЛП-№(004663)-(RG-RU) от 19.02.2024.
13. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Рязанцев Н.А., Даян А.В., Орехова И.В. «Купирование болевого синдрома препаратом Кеторол Экспресс после стоматологических вмешательств, сопровождающихся травмой тканей». Стоматология. 2020;99(2):50-54).
BRA-042026-KET-MED-NEU-NOP-M1006235
Комментарии (0)