Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
Дифференциальная диагностика боли в области тазобедренного сустава (ТБС) остаётся клинически сложной задачей, поскольку симптомы патологий позвоночника и тазобедренного сустава могут перекрываться [1],[2]. По данным ретроспективного анализа Lee et al., радикулопатия занимала третье место* среди причин боли, «маскирующейся» под тазобедренную, и выявлялась лишь после дополнительного обследования пациентов с предполагаемой патологией ТБС [1].
Поэтому при боли в области тазобедренного сустава важно оценивать состояние не только самого сустава, но и поясничного отдела позвоночника [2],[3].
* В исследовании Lee et al.1 были проанализированы истории болезни 150 пациентов молодого возраста с хронической болью в области бедра, ранее недиагностированной или ошибочно трактованной на первичном этапе.
После дообследования у 14 пациентов (9,3 %) источником боли оказалась патология поясничного отдела позвоночника. По частоте выявления это значение уступало только синдрому фемороацетабулярного импинджмента (55,3 %) и дисплазии тазобедренного сустава (13,3 %), что позволяет рассматривать радикулопатию как третью по распространённости причину в данной выборке.
Есть три механизма, которые создают «серую зону» между позвоночником и ТБС.
1. Перекрывающаяся иннервация
Чувствительная иннервация ТБС представлена преимущественно сегментами L2–L4, с возможным участием L1 и L5. Эти же сегменты участвуют в иннервации структур поясничного отдела — межпозвонковых дисков, фасеточных суставов и паравертебральных мышц [2]–[4].
Поэтому радикулопатия верхнепоясничных уровней может проявляться болью в паховой области, что может отражаться на точности первичной диагностики.
2. Отраженная боль ≠ радикулопатия
Это принципиально разные механизмы, и их важно различать [2],[4],[5]:
Рис. 1. Нейрофизиологическая схематическая модель «центральной сенсибилизации» у человека. Конвергенция афферентов в заднем роге спинного мозга рассматривается как один из механизмов формирования отражённой боли; при хроническом течении возможны элементы центральной сенситизации [5].
3. Биомеханическое взаимодействие таза и позвоночника
Поясничный отдел, крестцово-подвздошные сочленения и тазобедренные суставы формируют единую двигательную систему [2],[3]. Если одно звено «выключается», другие берут нагрузку на себя. Клинически это проявляется нарушением люмбо-тазового ритма при сгибании и разгибании туловища [2].
Рис. 2. Биомеханическое взаимодействие люмбо-тазово-бедренного комплекса. Механическое ограничение подвижности в одном сегменте приводит к компенсаторному перераспределению нагрузки в соседних структурах.
Основная задача на приёме — определить источник боли.
Это может быть:
Дифференциальная оценка источника боли включает три блока: характер боли, неврологический статус, провокационные тесты [2].
Шаг 1. Оценка характера боли
Иррадиация ниже колена в сочетании с сенсорными нарушениями значительно повышает вероятность корешкового синдрома [2],[4].
Ограничение внутренней ротации — один из клинических признаков внутрисуставной патологии ТБС [6].
Шаг 2. Неврологический осмотр (L2–S1) [2]
Оцените:
Шаг 3. Диагностические тесты
В пользу радикулопатии
Отрицательный SLR — снижает вероятность радикулопатии
Отрицательный Slump — снижает вероятность корешкового вовлечения, особенно в сочетании с отсутствием неврологического дефицита [2].
В пользу патологии ТБС
Отрицательный FADIR помогает исключить внутрисуставную патологию.
Шаг 4. Визуализация
МРТ или КТ назначаются в зависимости от предполагаемого источника боли.
Важно: дегенеративные изменения ≠ клинически значимая радикулопатия.
Шаг 5. Диагностическая блокада
При диагностической неопределенности применяется селективная внутрисуставная блокада ТБС [2],[7].
Регресс боли ≥75% — вероятно источник внутрисуставной.
Боль сохраняется — ищите позвоночный компонент.
Если клиническая картина не укладывается полностью ни в суставную, ни в корешковую модель — вероятно сочетанное состояние (hip–spine syndrome).
Выраженный болевой синдром ограничивает объем движений и может искажать результаты клинического осмотра.
Для кратковременного купирования боли может применяться Кеторол® Экспресс — диспергируемая форма кеторолака, обеспечивающая быстрое начало анальгетического эффекта (в исследовании — менее 10 минут после приема) [8],[9].
Источники:
1. Lee YJ, Kim SH, Chung SW, Lee YK, Koo KH. Causes of Chronic Hip Pain Undiagnosed or Misdiagnosed by Primary Physicians in Young Adult Patients: a Retrospective Descriptive Study. J Korean Med Sci. 2018 Dec 11;33(52):e339.
2. Buckland AJ, Miyamoto R, Patel RD, Slover J, Razi AE. Differentiating Hip Pathology From Lumbar Spine Pathology: Key Points of Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg. 2017 Feb;25(2):e23-e34.
3. Redmond JM, Gupta A, Nasser R, Domb BG. The hip-spine connection: understanding its importance in the treatment of hip pathology. Orthopedics. 2015 Jan;38(1):49-55. doi: 10.3928/01477447-20150105-07. PMID: 25611411.
4. Зимакова Т. В., Хабиров Ф. А., Хайбуллин Т. И., Бабичева Н. Н., Гранатов Е. В., Аверьянова Л. А. Бедренная невропатия // ПМ. 2012. №2 (57). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bedrennaya-nevropatiya (дата обращения: 24.02.2026).
5. Jin Q, Chang Y, Lu C, Chen L, Wang Y. Referred pain: characteristics, possible mechanisms, and clinical management. Front Neurol. 2023 Jun 28;14:1104817. doi: 10.3389/fneur.2023.1104817. PMID: 37448749; PMCID: PMC10338069.
6. Reiman MP, Goode AP, Cook CE, Hölmich P, Thorborg K. Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of hip femoroacetabular impingement/labral tear: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Jun;49(12):811.
7. Maldonado DR, Mu BH, Ornelas J, Chen SL, Lall AC, Walker-Santiago R, Rosinsky PJ, Shapira J, Domb BG. Hip-Spine Syndrome: The Diagnostic Utility of Guided Intra-articular Hip Injections. Orthopedics. 2020 Mar 1;43(2):e65-e71. doi: 10.3928/01477447-20191223-05. Epub 2019 Dec 31. PMID: 31881085.
8. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХПП) в отношении препарата «Кеторол (R) Экспресс», ЛП-№(004663)-(RG-RU) от 19.02.2024.
9. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Рязанцев Н.А., Даян А.В., Орехова И.В. «Купирование болевого синдрома препаратом Кеторол Экспресс после стоматологических вмешательств, сопровождающихся травмой тканей». Стоматология. 2020;99(2):50-54).
Комментарии (0)