На что следует обратить особое внимание при обследовании пациента, пришедшего на прием с жалобами на головную боль.

Головная боль – один из наиболее распространенных симптомов большого числа самых разных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый второй взрослый человек сталкивался с ней как минимум один раз на протяжении последнего года, но при этом правильный окончательный диагноз ставится лишь в очень небольшом проценте случаев: от 40% у пациентов с мигренью и головной болью напряжения и до 10% с абузусной головной болью, которая становится следствием неконтролируемого приема обезболивающих лекарственных средств. Связано это в том числе и с тем, что далеко не все врачи владеют корректной и полной информацией об особенностях  формирования и развития различных видов головной боли. ВОЗ считает недостаток знаний медработников основным клиническим препятствием для налаживания системы эффективной медицинской помощи нуждающимся пациентам во всех странах мира независимо от уровня их дохода.

С этой жалобой пациенты обращаются к врачам практически всех специальностей. Тем не менее лишь в небольшом проценте случаев головная боль носит патогномоничный для той или иной патологии характер, когда с диагнозом никаких затруднений не возникает. В основном она неспецифична. И здесь важно не пропустить настораживающие признаки, свидетельствующие о серьезности ситуации.

Какие вопросы рекомендуется задавать при сборе анамнеза, чтобы получить максимум необходимой для принятия решения информации?

• Когда, по вашему мнению, впервые был самый сильный приступ головной боли?
• Как часто бывают приступы головной боли, которая, если ее не лечить, настолько тяжело переносится,  что мешает выполнению ваших профессиональных обязанностей и повседневной работе по дому?
• На что похожа боль и как долго она продолжается?
• Есть ли во время этих приступов какие-нибудь другие симптомы?
• Что облегчает боль?
• Что усугубляет болевые ощущения?
• Какие именно обезболивающие, в каких дозах и как регулярно вы принимаете?
• Есть ли похожие приступы головной боли у кого-то из ваших близких?
• Возникает ли у вас головная боль другого характера?
• Не произошли ли у вас недавно какие-либо изменения характера приступов или самой головной боли?

В процессе диагностики чрезвычайно важен момент принятия решения, который основывается  на наличии настораживающих признаков.  Если их нет, то мы с достаточно высокой долей вероятности можем говорить о первичной головной боли (мигрень, головная боль напряжения и т.п.). Наличие признаков будет свидетельствовать, скорее, о вторичном характере боли и необходимости углубленного обследования с применением инструментальных, лабораторных и иных диагностических методик.

Итак, в каких случаях врачу необходимо насторожиться? Их можно объединить под аббревиатурой СНДПР:

СИСТЕМНЫЕ СИМПТОМЫ: (повышение температуры тела, снижение массы тела) или ВТОРОСТЕПЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА: (ВИЧ, рак с метастазами)

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ или патологические признаки (спутанность сознания, нарушение внимания или сознания)

ДЕБЮТ: неожиданный, внезапный или мгновенный

ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ: впервые выявленные и прогрессирующие головные боли, в особенности у пациентов зрелого возраста, старше 50 лет (гигантоклеточный артериит)

РАНЕЕ В АНАМНЕЗЕ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ: первый приступ головной боли или изменения в характере головной боли (изменения частоты, тяжести или клинических проявлений)

К оценке полученных в ходе опроса и физикального обследования данных следует относиться аккуратно и не делать из них поспешных выводов. Так, головная боль, скорее всего, не представляет особой опасности, если в прошлом уже был аналогичный приступ, если она появляется после длительной физической нагрузки, определенной пищи, запахов, погодных явлений, а сон приносит облегчение. Отдельный благоприятный признак для женщин репродуктивного возраста – наличие регулярного менструального цикла.

Не всегда потребуются и дополнительные исследования. Так, пациентам с классической мигренью не нужна компьютерная или магнитно-резонансная томография. Правда, есть и исключения: недавнее изменение характера головной боли, впервые выявленный эпилептический припадок, очаговая неврологическая симптоматика. То же касается и электроэнцефалографии.

Кому еще рекомендуется назначить КТ и МРТ? Пациентам с острым некупируемым приступом головной боли. При прогрессировании симптоматики, в том числе учащения эпизодов боли до ежедневных. При новой или впервые выявленной головной боли у пожилых (старше 55 лет) людей. И естественно, при неэффективности стандартной терапии.

Особняком стоит вопрос целесообразности назначения такой непростой диагностической процедуры как люмбальная пункция. В каких случаях она показана?

• Первый чрезвычайно сильный приступ головной боли
• Подострая прогрессирующая головная боль
• Головная боль, связанная с повышением температуры тела, менингизмом, спутанностью сознания или эпилептическими припадками
• Предполагаемое повышенное или пониженное внутричерепное давление
• Резистентная к терапии ежедневная хроническая головная боль
• Пульсирующий шум в ушах, синдром пустого турецкого седла или ожирение

Вопрос о проведении люмбальной пункции следует рассматривать даже в том случае, если результаты КТ и МРТ отрицательные, особенно при наличии неврологических признаков или симптомов.

По материалам Всемирной организации здравоохранения и Американского колледжа врачей