Сохранение жизнеспособной маточной беременности после прерванной гетеротопической беременности

22-летняя сомалийская женщина (повторнобеременная) на сроке 10 недель поступила с жалобами на усиливающуюся боль в животе; обследование выявило жизнеспособную маточную беременность и разрыв правой маточной трубы с гемоперитонеумом вследствие внематочной беременности. Пациентке было проведено успешное хирургическое лечение с сохранением маточной беременности, которая завершилась рождением здорового ребенка.

Этот случай подчеркивает, что гетеротопическая беременность может возникнуть естественным образом, и предполагает, что женское обрезание может быть потенциальным фактором риска. Врачи должны сохранять высокий уровень настороженности в отношении гетеротопической беременности при обследовании беременных женщин с острой болью в животе, а раннее ультразвуковое исследование придатков матки имеет решающее значение для своевременной диагностики и достижения оптимальных результатов.

У 22-летней сомалийской женщины, находящейся на 10-й неделе своей второй беременности (1 роды), в течение недели отмечались прогрессирующие боли в нижней части живота, сопровождавшиеся рвотой. Боль изначально носила схваткообразный характер и ограничивалась надлобковой областью, но затем усилилась и распространилась на весь живот.

Введение
Гетеротопическая беременность — редкое акушерское явление, предполагающее одновременную имплантацию двух или более эмбрионов в разные участки репродуктивной системы. Частота ее возникновения варьирует от 1 на 30 000 при спонтанном зачатии до 1 на 100 после вспомогательных репродуктивных технологий, таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Обычно это проявляется как одновременная маточная беременность и внематочная (эктопическая) беременность. Наиболее типичным местом внематочной имплантации как в спонтанных, так и в ассистированных случаях остается фаллопиева труба, за которой следует область рога матки.

Случаи гетеротопической беременности в менее типичных местах, таких как шейка матки, яичники или брюшная полость, встречаются крайне редко. Клинические характеристики и факторы риска этого состояния схожи с внематочной беременностью. Факторы, повышающие риск, включают в себя поздний репродуктивный возраст, раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, инфекции органов малого таза, анамнез бесплодия, использование методов лечения бесплодия, предыдущие внематочные беременности и предыдущие операции на органах малого таза, такие как женское обрезание. Вероятность обнаружения гетеротопической беременности наиболее высока и составляет около 70% в период между 5 и 8 неделями беременности.

Однако через 11 недель этот показатель значительно снижается и составляет почти 10%. Кроме того, наличие здоровой маточной беременности во время ультразвукового исследования может затруднить выявление одновременной внематочной беременности, что иногда приводит к пропуску диагноза или его поздней постановке. Хотя частота внематочной беременности продолжает расти, в развитых странах показатели смертности снизились во многом потому, что ранняя диагностика позволяет предотвратить разрыв маточной трубы, который случается более чем в 70% случаев.

Напротив, диагностика гетеротопической беременности в развивающихся странах остается сложной задачей, что часто приводит к запоздалому выявлению и первым клиническим проявлениям, соответствующим прервавшейся внематочной беременности. Такая задержка часто обусловлена ограниченным доступом к ультразвуковой технологии высокого разрешения, что приводит к более высокому уровню неудовлетворительной диагностики гетеротопической беременности в этих условиях. Поздняя диагностика гетеротопической беременности может привести к повышению вероятности осложнений и смерти как матери, так и плода. Несмотря на эти риски, почти в 70% случаев маточная беременность заканчивается благоприятно, сопоставимо с таковым показателем при одноплодной беременности.

История заболевания
Пациентка перенесла женское обрезание в возрасте 7 лет. У нее не было известной индивидуальной или семейной предрасположенности к врожденным аномалиям или хроническим заболеваниям, включая сахарный диабет, артериальную гипертензию, заболевания сердца или почек. Более того, она отрицала наличие каких-либо инфекций органов малого таза или инфекций, передающихся половым путем.

• По поступлении в стационар женщина была в ясном сознании, но испытывала сильную боль.
• При поступлении основные показатели состояния организма включали артериальное давление 100/60 мм рт. ст., частоту пульса 110 ударов в минуту и частоту дыхательных движений 24 вдоха в минуту, что указывало на легкую гемодинамическую нестабильность.
• У пациентки отмечалась незначительная бледность конъюнктивы, что свидетельствовало о возможной анемии или кровопотере.
• При осмотре живота определялась общая болезненность с напряжением мышц, более выраженная в надлобковой области, пациентка отмечала чувство распирания в надлобковой области.
• Результаты гинекологического осмотра включали чистую вульву и влагалище без активного вагинального кровотечения, закрытую шейку матки, заполненное пространство Дугласа и болезненность при движении шейки матки, указывающую на раздражение брюшины.
• Срочное акушерское ультразвуковое исследование выявило жизнеспособную маточную беременность, комплексное образование в области правого придатка размером 6 × 6 см и свободную жидкость в дугласовом пространстве.
• После первичного сканирования и клинической оценки она была госпитализирована в отделение неотложной гинекологической помощи с подозрением на разрыв геморрагической кисты яичника в первом триместре беременности.
• После повторного осмотра врачом-консультантом последующее ультразвуковое исследование подтвердило наличие в матке живого эмбриона с копчиково-теменным размером, соответствующим 10 неделям и 2 дням, сосудистое образование правого придатка и свободную жидкость в дугласовом пространстве, вокруг толстой кишки и в кармане Моррисона.
• Эти результаты привели к изменению диагноза на прерванную внематочную беременность с одновременной жизнеспособной маточной беременностью (гетеротопическая беременность).
• Лабораторные исследования выявили гематокрит 32,6%, который впоследствии снизился до 23,6%, что подтверждает наличие значительного внутрибрюшного кровотечения.

• Для возможной гемотрансфузии были подготовлены две единицы проверенной и совместимой цельной крови.
• Пациентке была предоставлена консультация по поводу диагноза, необходимости хирургического вмешательства, а также потенциальных рисков и исходов. Было получено письменное информированное согласие.
• Женщине под общим наркозом была проведена экстренная диагностическая лапаротомия.
• Интраоперационные находки включали разрыв ампулярной части правой маточной трубы с активным кровотечением, гемоперитонеум (около 900 мл) со сгустками крови, увеличенную матку, соответствующую 10-недельной беременности, с неизмененной левой маточной трубой и яичником.
• Общая кровопотеря во время процедуры оценивалась примерно в 1000 мл. Была выполнена правая сальпингэктомия и обеспечен гемостаз.
• Извлеченный материал имел длину 6 см, рыхлую консистенцию и содержал заполненный сгустком проксимальный сегмент размером 4 × 3 × 3 см.
• Гистопатологическое исследование выявило в ткани фаллопиевой трубы ворсины хориона разного размера, некроз, кровоизлияние и продукты зачатия, что подтвердило наличие внематочной беременности в правой фаллопиевой трубе.
• После операции процесс восстановления проходил хорошо, без каких-либо осложнений. При этом маточная беременность протекала стабильно. Женщина регулярно посещала женскую консультацию, и беременность протекала без осложнений до положенного срока.
• В срок она родила здорового новорожденного женского пола весом 3000 г при самостоятельных вагинальных родах. Новорожденный имел оценку по шкале Апгар 8 баллов через одну минуту и 9 баллов через пять минут, сразу после рождения было начато исключительно грудное вскармливание.
• Перед выпиской пациентку проконсультировали о повышенном риске повторной внематочной беременности и важности ранней постановки на учет при последующих беременностях, в идеале на пятой неделе беременности.
• Ее направили в клинику планирования семьи для консультации по вопросам контрацепции с целью безопасного планирования будущих беременностей. Новорожденный был поставлен на учет в детской клинике для вакцинации и планового педиатрического наблюдения.

Обсуждение
Гетеротопическая беременность — одновременное существование маточной и внематочной беременностей — при естественном зачатии встречается крайне редко. Однако значительно чаще она встречается при беременностях, наступивших в результате вспомогательных репродуктивных технологий, и после ЭКО частота ее возникновения достигает 5%. В этом случае зачатие у женщины произошло естественным путем, а внематочная беременность локализовалась в маточной трубе — наиболее частом месте локализации гетеротопической беременности. Выявление гетеротопической беременности становится все более затруднительным по мере течения беременности, поскольку увеличивающаяся матка может скрывать внематочную беременность.

Помимо женского обрезания, которое может повысить риск инфекций органов малого таза и внематочной беременности, других значимых факторов риска не наблюдалось. Гетеротопическая беременность обычно проявляется в течение первого триместра, как правило, между 5 и 10 неделями, с клиническими признаками, схожими с внематочной беременностью; однако в более поздних триместрах она может оставаться бессимптомной. У этой пациентки на 10-й неделе беременности наблюдались боли в животе, рвота, болезненность и чувство распирания в надлобковой области, но без признаков шока. Диагноз был поставлен с помощью трансабдоминальной допплеровской ультрасонографии, которая выявила увеличение кровотока в придатках матки, хотя трансвагинальная допплеровская ультрасонография является предпочтительным диагностическим методом из-за ее более высокой чувствительности и специфичности.

Учитывая острое течение с гемоперитонеумом, было проведено оперативное вмешательство с лапаротомией, в результате которого эктопическая беременность была успешно удалена, при этом маточная беременность сохранена. Своевременная диагностика имеет решающее значение, поскольку задержки увеличивают число осложнений и смертность матери и плода; к счастью, около 70% маточных беременностей при гетеротопической беременности заканчиваются благоприятным исходом, если диагноз поставлен до прерывания беременности. В данном случае, несмотря на позднюю диагностику, пациентка родила здоровую девочку с массой тела 3000 граммов с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов на 1 и 5 минутах соответственно, что свидетельствует о том, что консервативное ведение после операции может привести к положительным результатам для матери и плода.

Значение для обучения
Гетеротопическая беременность, хотя и редко встречается при естественном зачатии, может возникнуть даже без типичных факторов риска, и женское обрезание может быть потенциальным способствующим фактором. Маточная беременность, выявленная при визуализационных исследованиях, не исключает вероятности одновременной внематочной беременности. Ультразвуковое исследование придатков матки на раннем этапе первого триместра имеет решающее значение для своевременной диагностики, особенно у женщин с острой болью в животе и объемным образованием в придатках матки. Своевременное хирургическое лечение внематочного компонента может сохранить маточную беременность и привести к благоприятным исходам.