Сменить пароль!
Сброс пароля!
25-летний пациент обратился с жалобами на 2-недельную боль и припухлость коленных и голеностопных суставов. Симптомы появились в правом колене после незначительной травмы. Он обратился в отделение неотложной помощи и был отпущен домой после применения ибупрофена и получения отрицательных результатов рентгенографического исследования. Боль и припухлость постепенно распространились на левый коленный и правый голеностопный сустав. При последующем наблюдении у ортопеда было рекомендовано продолжать терапию. Симптомы усугублялись и нарушили способность передвигаться.
При поступлении пациент также жаловался на появление болезненности в левом пястно-фаланговом суставе (ПФ) и дистальном межфаланговом суставе (ДМФ). Пациент отрицал наличие лихорадки, озноба, одышки и головной боли, однако описывал прогрессирование утомляемости на протяжении нескольких недель. Пациент также сообщил о боли в горле 6 неделями ранее, для лечения которой он применял амоксициллин в течение 7 дней. После этого развилась диарея, которая разрешилась через одну неделю.
Наиболее вероятный диагноз
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) чаще всего встречается у детей и может проявляться по-разному. ОРЛ может проявляться в виде мигрирующего артрита с поражением в основном крупных суставов, кардитом и вальвулитом, нарушениями со стороны центральной нервной системы, сыпью и сочетанием данных проявлений.
Пациент не имел медицинского, хирургического и семейного анамнеза. Пациент отрицал курение, употребление алкоголя и запрещенных препаратов. Пациент сообщал о наличии сексуальной связи с другими мужчинами в настоящее время. Данных о недавних поездках или контактах с больными не было получено.
Температура составляла 38,1оС, имел место синовит и выпот в обоих коленях Л>П; в правом голеностопном и пятом ДМФ суставах отмечалось периартикулярное поражение, теносиновит и припухлость вокруг дорсальной поверхности левой руки. Все пораженные суставы были эритематозными и сильно болезненными со сниженным диапазоном движений. Отсутствовали данные о наличии сыпи, болезненности позвоночника и сердечных шумах. Клинический анализ крови выявил число лейкоцитов 16,4 (84% полиморфоядерных клеток), число тромбоцитов 1084 тыс., СОЭ 115. Артроцентез коленного сустава выявил наличие мутной желтой жидкости (лейкоциты - 7350 с 56% полиморфоядерными клетками), результаты посева были отрицательными. Результаты анализов на ВИЧ, гонококк и хламидию из уретры, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (АНА), токсины C. difficile, посева крови, посева стула и посева мазка из горла были отрицательными. Титр антистрептолизина O (ASLO) был повышен - 518 (в норме <200). ЭКГ выявила синусовую тахикардию с нормальным интервалом PR. Трансторакальная эхокардиограмма не выявила значимых изменений.
Сулиндак 200 мг внутрь два раза в сутки; симптомы сохранялись, для облегчения состояния был назначен преднизон, начиная с дозы 40 мг/сутки внутрь. После выписки пациент продолжал хорошо отвечать на терапию кортикостероидами и восстанавливал силы.
Пациент соответствовал модифицированным критериям ОРЛ (основной симптом: артрит, второстепенные симптомы: лихорадка и повышение СОЭ) без характерной картины заболевания. Он также соответствовал критериям ПСРА: взрослый возраст, артрит > 3 недель, отсутствие кардита, недостаточный ответ на НПВП и отсутствие других основных критериев Джонса.4 Представляет проблему дифференциация ОРЛ от ПСРА, однако это необходимо для определения необходимости в антибактериальной профилактике. Данный пациент, скорее всего, будет повторно подвергаться воздействию стрептококка в связи с работой учителем у детей младшего возраста, поэтому рекомендована профилактика пенициллином по меньшей мере в течение пяти лет.
В связи с совпадением диагностических критериев острой ревматической лихорадки и постстрептококкового реактивного артрита у взрослых необходимость профилактики пенициллином необходимо определять индивидуально, исходя из риска воздействия инфекции.
Cases J. 2009; 2: 9140.
Polyarthritis following a streptococcal infection, a doctor's dilemma in treatment: a case report
Vanya Grover, Robin Dibner
Комментарии (1)