Деваскуляризация желудка при тяжелом кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у новорожденных

У детей тяжелое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречается редко и может представлять угрозу для жизни. Данный клинический случай представляет наблюдение новорожденного мужского пола в возрасте 3 дней, у которого отмечались кровавая рвота и мелена вследствие диффузного геморрагического гастрита. Несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, включавшую витамин К, блокаторы гистаминовых H2-рецепторов, промывание желудка, поддержку свертываемости крови и гемотрансфузию, кровотечение продолжалось. Экстренная лапаротомия подтвердила наличие диффузного геморрагического гастрита.

Деваскуляризация желудка, выполненная путем селективной перевязки артерий с сохранением коротких желудочных сосудов, обеспечила быстрый и устойчивый гемостаз. Младенец восстановился без осложнений, рано начал переносить кормление и оставался без симптомов в течение года наблюдения. Обзор литературы, включающий 29 описанных случаев у новорожденных, подчеркивает диагностические сложности и указывает деваскуляризацию желудка как приемлемый вариант лечения при неэффективности консервативных и эндоскопических мер.

У трехдневного новорожденного мальчика наблюдались повторяющиеся эпизоды рвоты с кровью, рвоты «кофейной гущей» и появления свежей и измененной крови в стуле, сопровождавшиеся клиническими признаками гиповолемии.

Общая информация

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — это потеря крови из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки выше связки Трейца, обычно сопровождающаяся рвотой с кровью (гематемезис) или меленой (черный стул). Хотя кровотечение из верхних отделов ЖКТ признано неотложным состоянием в педиатрии, массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ у младенцев, особенно у новорожденных, встречается крайне редко, но потенциально опасно для жизни. К числу зарегистрированных этиологических факторов относятся стрессовый гастрит, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, эзофагит, дупликация желудочно-кишечного тракта, сосудистые мальформации, полипы желудка, аллергия на белок коровьего молока, коагулопатия и травма, вызванная назогастральным зондом.

Прием лекарственных препаратов матерью во время беременности (таких как толазолин, индометацин, дексаметазон, сулиндак или кеторолак) также может способствовать риску кровотечения из верхних отделов ЖКТ у новорожденных. Первоначальное лечение часто включает консервативную терапию с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) и блокаторов гистаминовых H2-рецепторов. Если кровотечение не прекращается или не поддается медикаментозному лечению, предпочтительным диагностическим и терапевтическим методом является эндоскопия желудочно-кишечного тракта. Если эндоскопическое вмешательство недоступно или оказалось безуспешным, становится необходимой хирургическая ревизия.

В данном клиническом случае новорожденный с кровавой рвотой и меленой, вызванными диффузным геморрагическим гастритом, успешно выздоровел после хирургической деваскуляризации желудка. В результате проведенного вмешательства кровотечение было эффективно остановлено, что привело к благоприятному клиническому исходу.

История заболевания

Новорожденный мальчик появился на свет естественным путем на 36 неделе и 2 днях беременности у 30-летней женщины, имевшей вторую беременность, после спонтанного зачатия. Период беременности прошел без осложнений, не было случаев приема каких-либо лекарственных препаратов, которые, как известно, повышают риск кровотечения у новорожденных. Оценка по шкале Апгар у ребенка составила 10 баллов через 1 минуту после рождения. Вес при рождении составлял около 2,9 кг, что соответствует гестационному возрасту. Важно отметить, что через 18 часов после рождения у младенца наблюдалась вялая реакция, что вызвало подозрение на гипоксически-ишемическую энцефалопатию и послужило поводом для перевода в педиатрическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.

При поступлении в отделение показатели жизненно важных функций новорожденного были следующими:

• Температура тела 36,1°C
• Частота сердечных сокращений: 140 ударов в минуту
• Частота дыхательных движений: 42 в минуту

При физикальном обследовании отмечались вялая реакция, цианоз (синюшное окрашивание) губ и снижение мышечного тонуса конечностей. Врожденных аномалий или системных заболеваний выявлено не было. На второй день жизни у младенца началась рвота «кофейной гущей», что вызвало подозрение на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Лабораторные исследования выявили:

• Количество лейкоцитов: 20,8 × 10⁹/л (легкий лейкоцитоз)
• Количество эритроцитов: 5,53 × 10¹²/л
• Гемоглобин: 220 г/л (полицитемия)
• Гематокрит: 59,3%
• Количество тромбоцитов: 215 × 10⁹/л

К 3-му дню симптомы прогрессировали до гематемезиса со свежей кровью и обильной мелены, что указывало на активное и тяжелое кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Повторное исследование показало:

• Количество эритроцитов: 4,50 × 10¹²/л
• Гемоглобин: 59 г/л
• Гематокрит: 45,3%
• Количество тромбоцитов: 162 × 10⁹/л
• Протромбиновое время: 28,6 с
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): >180 с
• Тромбиновое время: >120 с

Эти данные отражали картину острой постгеморрагической анемии, коагулопатии и риска гемодинамической нестабильности; при этом частота сердечных сокращений снизилась до 124 ударов в минуту.

Интраоперационные находки

Выполнена лапаротомия через верхний срединный разрез.

• Большое количество крови в толстой и подвздошной кишке.
• Петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке желудка
• Признаки язвы двенадцатиперстной кишки отсутствуют.

При гастротомии протяженностью 3 см, выполненной на передней стенке желудка по большой кривизне, выявлено

• Диффузное острое кровотечение
• Сильно отечная, гиперемированная слизистая оболочка
• Картина соответствует острому диффузному геморрагическому гастриту.

1. Первоначальные меры поддержки

После перевода в отделение младенцу проводилась:

• Оксигенотерапия
• Поддержание нормальной температуры тела пациента
• Регидратационная терапия
• Нейротрофические препараты: Витамин В6, коэнзим А и аденозинтрифосфат

2. Ведение пациента с подозрением на кровотечение из верхних отделов ЖКТ

После рвоты «кофейной гущей», на второй день было проведено следующее лечение:

• Установка назогастрального зонда
• Внутривенное введение витамина К
• Промывание желудка
• Инъекция циметидина (блокатор гистаминовых H2-рецепторов)

Несмотря на принятые меры, кровотечение продолжалось. У младенца развилась свежая кровавая рвота и отмечался обильный стул с кровью. Для остановки кровотечения, представляющего угрозу для жизни, были применены следующие меры:

• Введение 160 мл эритроцитарной массы
• Введение 100 мл свежезамороженной плазмы
• Промывание желудка холодным физиологическим раствором
• Введение тромбина через назогастральный зонд
• Гемокоагулаза внутривенно
• Допамин внутривенно (2,5 мг)

Кровотечение оставалось неконтролируемым и требовалась экстренная операция.

3. Хирургическое вмешательство

Хирург выполнил перевязку:

• Ветви левой желудочно-сальниковой артерии
• Левой желудочной артерии
• Правой желудочной артерии
• Правой желудочно-сальниковой артерии

Короткие желудочные артерии оставались интактыми, обеспечивая оптимальную перфузию желудка. Рана гастротомии была закрыта с использованием двухрядной техники шва рассасывающимися нитями 4-0. Интраоперационные трансфузии включали:

• 100 мл эритроцитарной массы
• 60 мл свежезамороженной плазмы

4. Послеоперационный период

На первые сутки после операции показатели крови улучшились:

• Количество эритроцитов: 4,19 × 10¹²/л
• Гемоглобин: 128 г/л

Младенец пережил эпизоды остановки дыхания через7 и 16 часов после операции, которые сопровождались

• Цианозом
• Брадикардией
• Сатурацией кислородом 70–80%

Оба эпизода были купированы с помощью успешной сердечно-лёгочной реанимации. Грудное вскармливание было начато на 3 послеоперационные сутки и хорошо переносилось ребенком. Младенец был выписан на 14 послеоперационный день в стабильном состоянии.

5. Последующее наблюдение

При последующем наблюдении через 1 год были получены следующие результаты:

• Масса тела 10 кг
• Повторных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не наблюдалось.
• Ребенок продемонстрировал нормальный рост и восстановление.

Обсуждение

Массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ в неонатальном периоде встречается крайне редко, но имеет важное клиническое значение, поскольку даже минимальная кровопотеря может быстро дестабилизировать состояние младенца. Дифференциальный диагноз широк и включает стресс-повреждение слизистой, гастрит, язвенную болезнь, сосудистые аномалии, воздействие медикаментов и коагулопатии. Анализ литературы, охватывающий 29 описанных случаев, показывает, что стресс-поражения желудка, такие как диффузный гастрит и язвы, составляют большинство, примерно две трети диагнозов. У большинства новорожденных с этим заболеванием симптомы проявляются в течение первых трех дней жизни, что очень точно соответствует клинической картине в нашем случае.

Первоначальное лечение обычно направлено на стабилизацию гемодинамики с последующей консервативной медикаментозной терапией. Препараты, подавляющие кислотность желудочного сока, включая ИПП и блокаторы гистаминовых H2-рецепторов, часто применяются для уменьшения повреждения слизистой оболочки и снижения продолжающейся кровопотери. Хотя эти меры могут контролировать легкое кровотечение, они часто оказываются недостаточными в случаях, характеризующихся диффузным или тяжелым поражением слизистых оболочек.

Эндоскопия считается золотым стандартом как для диагностики, так и для лечения значимых кровотечений из верхних отделов ЖКТ, обеспечивая прямую визуализацию слизистой оболочки и возможность немедленного гемостатического вмешательства. Однако новорожденные с профузным кровотечением часто не переносят эндоскопию, а организационные сложности — такие как отсутствие оборудования детского размера или специализированных знаний — могут дополнительно ограничивать её применение. В случаях гемодинамической нестабильности у ребенка или неэффективности эндоскопических методов для достижения гемостаза, раннее хирургическое вмешательство становится крайне важным.

Хирургическая ревизия сохраняет важную роль в лечении рефрактерного кровотечения из верхних отделов ЖКТ у новорожденных. Среди хирургических методов лечения деваскуляризация желудка представляет собой ценный, органосохраняющий вариант при диффузном кровотечении слизистой оболочки. Этот подход предлагает ряд преимуществ:

• Быстрое снижение кровотока в слизистой оболочке, позволяющее оперативно остановить диффузное кровотечение.
• Избирательная регулировка кровообращения без ущерба для жизнеспособности тканей.
• Следует избегать радикальных операций, таких как частичная или полная гастрэктомия, которые сопряжены со значительными осложнениями у младенцев.

В данном случае у новорожденного наблюдались сильная рвота с кровью и мелена, вызванные диффузным геморрагическим гастритом. Консервативная терапия оказалась неэффективной, а эндоскопическое вмешательство было невозможно из-за нестабильного клинического состояния. В связи с этим была проведена хирургическая деваскуляризация, которая привела к немедленному прекращению кровотечения. Послеоперационное восстановление прошло быстро, и в течение года последующего наблюдения рецидивов не наблюдалось, что свидетельствует об эффективности и надежности процедуры.

Данный клинический случай подчеркивает важность структурированного, поэтапного подхода к лечению кровотечения из верхних отделов ЖКТ у новорожденных. Он должен начинаться со стабилизации состояния и медикаментозной терапии, при наличии возможности - с проведением эндоскопического исследования и, в случае неэффективности малоинвазивных методов, незамедлительным проведением хирургического вмешательства. Раннее выявление неэффективности лечения и своевременное оперативное вмешательство остаются ключевыми факторами для улучшения результатов лечения этого редкого, но потенциально опасного для жизни состояния.

Значение для обучения

• Диагноз диффузного геморрагического гастрита следует рассматривать у детей с массивной кровавой рвотой и меленой.
• Консервативное лечение может оказаться неэффективным при быстро прогрессирующем кровотечении из слизистых оболочек; раннее рассмотрение вопроса о хирургическом вмешательстве улучшает результаты.
• Деваскуляризация желудка — это безопасное и эффективное вмешательство, спасающее жизнь в тех случаях, когда эндоскопические или медикаментозные методы оказываются недостаточными.
• Тщательный послеоперационный мониторинг имеет основополагающее значение из-за риска развития респираторной или циркуляторной недостаточности.